2025年医疗欺诈培训试题及答案

2025年医疗欺诈培训试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.某民营医院为提升医保基金报销金额，在患者未实际接受治疗的情况下，虚构“静脉注射”“雾化吸入”等诊疗项目并上传医保系统。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于：A.过度诊疗B.虚记费用C.诱导住院D.串换药品答案：B2.某诊所医生张某为长期使用医保的老年患者李某开具“高血压药物”处方，但实际发放的是维生素类保健品。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于（）的规定。A.合理使用基金B.如实记录诊疗信息C.禁止侵占基金D.规范药品使用答案：A3.根据《刑法》第二百六十六条，以非法占有为目的，通过伪造病历骗取医保基金数额较大的，构成：A.贪污罪B.诈骗罪C.侵占罪D.挪用公款罪答案：B4.某医院为完成医保额度，将门诊患者王某的“普通感冒”诊断升级为“肺炎”，并安排住院治疗。该行为属于：A.虚假诊断B.分解住院C.挂床住院D.重复收费答案：A5.某药店工作人员将医保目录外的化妆品、保健品替换为目录内的药品名称，通过医保系统结算。这种行为在医疗欺诈中被称为：A.虚列项目B.串换药品C.伪造票据D.诱导消费答案：B6.某医疗机构为提高收入，对糖尿病患者赵某重复进行“空腹血糖检测”（1周内检测5次），且无临床必要性。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于：A.过度检查B.分解收费C.虚构服务D.诱导住院答案：A7.某社区卫生服务中心将未实际提供的“家庭医生签约服务”费用申报医保，涉及金额5万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门对该机构的最低处罚是：A.警告B.处违法金额1倍罚款C.暂停医保结算3个月D.吊销执业许可证答案：B（注：条例第三十八条规定，处违法金额1倍以上2倍以下罚款）8.某医院护士孙某受科室主任指使，在患者未实际接受护理的情况下，每日在病历中记录“一级护理”并上传医保系统。孙某的行为：A.属于职务行为，个人无责任B.构成共同欺诈，需承担相应责任C.因受指使可免于处罚D.仅违反医院内部规定答案：B9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员王某将自己的医保卡借给朋友李某用于购买高血压药物，李某使用后报销2000元。医保行政部门对王某的处理不包括：A.责令退回基金B.处违法金额2倍罚款C.暂停医保待遇3个月D.追究刑事责任答案：D（注：未达到诈骗罪立案标准）10.某体检机构为吸引客户，承诺“免费体检，费用由医保报销”，实际通过虚构“肝功能检查”项目套取医保基金。该行为的核心违法点是：A.侵犯患者知情权B.虚构医疗服务C.违反价格管理规定D.滥用医保个人账户答案：B11.某医院为规避监管，将“心脏彩超”费用拆分为“心电图”“心功能评估”等多个项目收费。该行为属于：A.重复收费B.分解收费C.超标准收费D.虚记费用答案：B12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构应当建立（），对医疗保障基金使用情况进行内部审核。A.财务审计制度B.医疗质量控制制度C.医保基金使用内部管理制度D.患者投诉处理制度答案：C13.某医生为增加收入，在患者张某（无手术指征）的病历中伪造“急性阑尾炎”诊断，并实施阑尾切除术。该行为最可能触犯的法律是：A.《执业医师法》B.《医疗事故处理条例》C.《刑法》D.《社会保险法》答案：C（注：可能构成诈骗罪或故意伤害罪）14.某药店为扩大销售，张贴“医保可刷生活用品”的广告，引导参保人用医保卡购买洗发水、米油等非药品。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对该药店的最高处罚是：A.处违法金额5倍罚款B.暂停医保结算6个月C.吊销《药品经营许可证》D.追究负责人刑事责任答案：A（注：条例第四十条规定，处违法金额2倍以上5倍以下罚款）15.某医院为完成年度医保指标，将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院。该行为属于：A.分解住院B.挂床住院C.虚假住院D.诱导住院答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.以下属于医疗欺诈常见手段的有：A.为无指征患者实施手术B.按实际诊疗项目如实上传医保系统C.伪造患者签名的知情同意书D.将自费药品串换为医保药品收费答案：ACD2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构及其工作人员不得有的行为包括：A.诱导患者重复检查B.虚列住院天数C.为参保人员提供合理诊疗D.伪造门诊日志答案：ABD3.参保人员涉嫌医疗欺诈的情形包括：A.冒用他人医保卡就医B.持本人医保卡为家人购买感冒药物C.伪造诊断证明骗取特殊病种待遇D.将医保卡借给朋友用于正常门诊报销答案：ACD4.医疗欺诈的社会危害包括：A.导致医保基金流失B.增加患者个人负担C.破坏医患信任关系D.影响医保制度可持续性答案：ABCD5.某医院通过“挂床住院”套取医保基金，以下属于“挂床住院”特征的有：A.患者未实际在院居住B.每日记录正常查房C.按住院标准收取床位费D.患者仅在检查时到院答案：ACD6.医疗机构防控医疗欺诈的内部措施包括：A.定期开展医保政策培训B.设置医保合规专员岗位C.对异常诊疗数据进行预警D.允许医生自主决定收费项目答案：ABC7.根据《刑法》及相关司法解释，以下哪些情形可能构成诈骗罪？A.骗取医保基金3000元B.骗取医保基金5万元C.组织多人共同实施欺诈D.因欺诈被行政处罚后再次实施答案：BCD（注：诈骗罪立案标准一般为3000元至1万元，具体按地方标准，但组织、累犯等可从严）8.以下属于“过度医疗”的行为有：A.对普通感冒患者进行全身CT检查B.为术后患者按规范进行复查C.给高血压患者开具3种同类降压药D.根据患者病情需要使用抗生素答案：AC9.医保行政部门在查处医疗欺诈时，可采取的措施包括：A.查阅、复制与基金使用相关的资料B.询问相关人员并制作笔录C.查封、扣押相关证据D.直接冻结医疗机构银行账户答案：ABC（注：冻结需经法定程序）10.某诊所因虚构诊疗项目被医保部门处罚，其可能承担的法律责任包括：A.退回违法所得B.处违法金额3倍罚款C.暂停医保结算1年D.对负责人处2万元罚款答案：ABCD（注：条例第三十八条、第四十条规定）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.医疗机构为提高效率，可将患者的门诊费用合并为住院费用申报医保。（×）2.参保人员将医保卡借给直系亲属使用，不构成医疗欺诈。（×）3.医生在患者出院后3日内补记病历，属于正常诊疗行为。（√）4.药店为参保人开具与实际购买药品不符的发票，属于串换药品行为。（√）5.医疗机构通过“低价体检”吸引患者，实际通过虚构项目套取医保基金，属于合法营销手段。（×）6.护士未执行护理操作但在护理记录中签字，属于虚记服务行为。（√）7.患者因误解多报医疗费用，主动退回后可免于处罚。（√）8.医疗机构内部审核发现欺诈行为并主动整改，可从轻或减轻处罚。（√）9.某医院因设备故障导致部分诊疗数据上传错误，属于医疗欺诈。（×）10.医生为完成绩效指标，对患者进行不必要的手术，属于过度医疗。（√）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例一：2024年10月，某市医保局在智能监控中发现某二级医院“糖尿病患者住院天数”异常，平均住院日达15天（同类医院平均7天）。经现场核查，发现以下问题：①部分患者病历显示“血糖控制稳定”但仍继续住院；②护士站登记本显示多例患者“白天在院，夜间离院”；③医嘱单中“胰岛素注射”次数与实际护理记录不符；④部分患者承认“医院承诺免自负费用，只需配合签字”。问题：1.该医院的行为涉及哪些医疗欺诈类型？（4分）2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可对其采取哪些处罚措施？（6分）答案：1.涉及的欺诈类型：①挂床住院（患者未实际在院居住）；②虚记服务（胰岛素注射次数与实际不符）；③诱导住院（承诺免自负费用诱导患者住院）；④过度住院（无必要延长住院时间）。2.处罚措施：①责令退回违法所得；②处违法金额1倍以上5倍以下罚款；③暂停相关责任人员的医保结算资格；④暂停该医疗机构医保结算3个月至1年；⑤向社会公开曝光；⑥情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》（需根据违法金额具体判定）。案例二：2024年12月，某连锁药店被举报“医保刷卡可购买生活用品”。医保部门调查发现：①药店系统中，洗发水、大米等非药品被录入为“感冒灵颗粒”“维生素C片”等医保药品；②收银员引导参保人“选好商品后到后台换医保清单”；③近1年通过此方式套取医保基金80万元，其中药店负责人张某分得20万元。问题：1.该药店的行为属于哪种医疗欺诈手段？（3分）2.张某可能承担哪些法律责任？（7分）答案：1.属于“串换药品”行为，即通过虚构药品名称，将非医保支付项目串换为医保支付项目骗取基金。2.法律责任：①民事责任：退回违法所得80万元；②行政责任：由医保部门处违法金额2倍以上5倍以下罚款（160万-400万元），暂停医保结算资格；③刑事责任：因涉案金额80万元（远超诈骗罪“数额巨大”标准），张某构成诈骗罪，可能被处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；若存在其他加重情节（如组织犯罪），可能处10年以上有期徒刑或无期徒刑。案例三：2025年3月，退休教师王某（72岁）因“头晕”到某社区卫生服务中心就诊。医生李某为完成个人绩效，在无检查依据的情况下诊断“脑梗死”，开具“血栓通注射液”（医保甲类）并安排住院。住院期间，李某虚构“头部按摩”“针灸”等项目，王某实际未接受相关服务。王某出院后，发现住院费用清单中有多项未做项目，向医保部门投诉。问题：1.医生李某的行为违反了哪些规定？（4分）2.王某可通过哪些途径维护自身权益？（6分）答案：1.违反的规定：①违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“医疗机构应当按照规定提供合理、必要的医疗服务”；②违反《执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施，必须亲自诊查、调查”；③构成虚构医疗服务，骗取医保基金；④侵犯患者知情权（未如实告知诊疗项目）。2.维权途径：①向该社区卫生服务中心投诉，要求核查并退回多收费用；②向当地医保行政部门举报（电话、线上平台等），提供费用清单、病历等证据；③向卫生健康主管部门反映医生违规行为；④若涉及金额较大或造成健康损害，可向法院提起民事诉讼，要求赔偿；⑤若涉嫌犯罪，可向公安机关报案。五、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述医疗保障基金的使用原则。答案：医疗保障基金使用应遵循“合法、安全、公开、便民”原则，具体包括：①定点医药机构应当建立健全内部管理制度，合理使用基金；②参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动配合提供必要信息；③任何组织和个人不得侵占、挪用基金；④基金使用应当符合国家规定的支付范围和标准。2.医疗机构在防范医疗欺诈中的主体责任有哪些？答案：①建立健全医保基金使用内部管理制度，配备专（兼）职人员负责医保工作；②规范诊疗行为，严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施等目录管理规定；③真实、准确、完整地记录诊疗信息，确保可追溯；④对本机构工作人员进行医保法律、法规、政策培训；⑤定期对医保基金使用情况进行自查，及时纠正违规行为；⑥配合医保行政部门开展监督检查。3.简述“虚假病历”的常见表现形式。答案：①虚构患者就诊记录（如未就诊但记录“门诊”）；②伪造检查、检验报告（如未做CT但出具CT报告）；③篡改诊断结果（如将“普通感冒”改为“肺炎”）；④伪造患者或家属签名（如虚构知情同意书签字）；⑤倒填、补记病历（无合理理由超过规定时间）；⑥记录与实际诊疗行为不符的护理、用药信息。4.参保人员如何避免参与医疗欺诈？答案：①妥善保管本人医保卡（电子凭证），不转借他人使用；②就医时主动核对费用清单，对未做项目、不明收费提出异议；③不参与“挂床住院”“虚假检查”等欺诈行为；④不伪造、变造诊