心理辅导知情同意书

心理辅导知情同意书第一章总则1.1制定目的本知情同意书依据《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》制定，用于确保来访者在进入心理辅导服务前，充分理解服务内容、权利义务、潜在风险及隐私边界，并在完全自愿、知情、具备民事行为能力的前提下签署。1.2适用范围适用于××市××区××心理服务中心（以下简称“本中心”）所有个体、家庭、团体心理辅导项目，含线上视频、线下面对面、文字/语音异步辅导三种形态。1.3签署主体1.3.1来访者本人（≥18周岁且具备完全民事行为能力）。1.3.218周岁以下来访者：由监护人签署，并同步取得来访者“适龄同意”。1.3.3限制民事行为能力人：由监护人+本中心伦理专员共同确认是否符合“利益最大化”原则后方可签署。第二章服务内容与形式2.1服务定位本中心提供的是“心理健康促进与心理困扰辅导”，不属于医疗诊疗范畴。若评估发现需要精神科干预，将启动转介流程。2.2服务形态与频次形态A：线下面对面，50分钟/节，标准频次1次/周；形态B：线上实时视频，50分钟/节，标准频次1次/周；形态C：异步文字/语音留言，每周一来一回不少于800字或15分钟语音，每月小结1次。2.3技术平台线上服务使用“××加密会议系统”，端到端AES256加密，服务器位于境内，已通过网络安全三级等保测评。第三章双方权利与义务3.1来访者权利a.随时询问辅导方案、技术路线、咨询师资质；b.拒绝或终止任何技术（如沙盘、催眠、空椅），无需说明理由；c.要求查阅、更正、删除本人个人信息（法律法规另有规定除外）；d.在辅导开始15分钟内提出不匹配，可免费更换一次咨询师。3.2来访者义务a.按预约时间提前5分钟到场或登录，迟到＞15分钟视为爽约，计入年度3次爽约额度；b.提供真实身份与紧急联系人，如信息变更24小时内书面告知；c.禁止在辅导室内录音录像，线上形态禁止录屏、截屏，违者立即终止服务并保留追责权利；d.若出现自杀、伤人、传染病暴露等高危情况，须配合签署《安全计划书》。3.3咨询师权利a.在来访者生命风险≥7分（使用哥伦比亚自杀量表）时，可突破保密并启动“生命安全预案”；b.对辱骂、性骚扰、恶意投诉者，有权立即终止服务并列入黑名单；c.对迟到＞15分钟且未提前告知的来访者，可缩减当次时长并不予补课。3.4咨询师义务a.持有效注册心理师或临床心理师执照，年度接受督导≥40小时；b.使用“××电子病历系统”在24小时内撰写客观记录，记录保存15年；c.不得与来访者产生任何非治疗性关系（含社交、投资、恋爱、商业合作），伦理禁令持续至服务结束后3年。第四章隐私保护与保密制度4.1保密内容含身份、影像、语音、文字、测评结果、沙盘作品照片、作业原件等全部可识别信息。4.2保密例外（强制披露情形）a.未成年人遭受虐待、遗弃、性侵；b.老年人、残疾人遭受家暴；c.法院、检察院、公安机关出具《协助调查函》；d.突发公共卫生事件（如重大传染病）需配合疾控部门；e.来访者本人生命风险≥7分且拒绝接受住院，经两名咨询师+1名精神科医师评估确认。4.3披露流程步骤1：填写《保密例外审批表》→步骤2：报伦理委员会24小时内审批→步骤3：仅披露达成目的所需最少信息→步骤4：向来访者书面说明披露范围与后果。4.4数据跨境本中心服务器、备份、第三方测评系统均位于境内，无跨境传输。若来访者境外旅行需继续辅导，须另行签署《跨境数据补充同意书》。第五章风险评估与干预预案5.1评估工具a.哥伦比亚自杀严重程度评估量表（CSSRS，简体版）；b.抑郁症状快速筛查量表（PHQ9）；c.广泛性焦虑量表（GAD7）；d.社会功能缺陷筛选量表（SDSS）。5.2分级标准绿色02分：继续辅导；黄色35分：签署《安全计划书》，增加1次/周；橙色67分：通知监护人，24小时内精神科会诊；红色≥8分：立即启动“生命安全预案”，通知110+120+监护人，强制转介。5.3干预流程①首次访谈必评CSSRS；②每4周复评；③得分变化≥3分即时复评；④所有评估结果由来访者签字确认后双份封存。第六章收费与退费细则6.1计价单位线下：800元/50分钟；线上实时：700元/50分钟；异步文字：600元/4次往返/月。6.2预付制度所有费用按“4次为一个付费周期”提前支付，未使用部分可退，已使用部分按单次原价扣减。6.3退费时效来访者书面提出→财务核对3个工作日→原路退回，支付宝/微信/银行卡均免手续费。6.4赠课与优惠赠课不折现，服务终止时未使用赠课自动作废；团购、企业EAP合同另行约定。第七章录音录像与案例教学7.1商业用途禁止未经来访者书面同意，任何片段不得用于短视频、直播、公开课。7.2教学用途审批咨询师申请→伦理委员会匿名化审核（面部、声音、文字全部脱敏）→来访者单独签署《案例教学同意书》→一次性支付500元“肖像使用费”。7.3撤销权来访者可在任何时间无条件撤销教学授权，已录制材料于7个工作日内删除并出具《删除回执》。第八章未成年人特别条款8.1适龄同意12周岁以上未成年人，咨询师须用其能理解的语言解释保密、风险、费用，取得书面或口头同意并记录。8.2监护人权限监护人可查阅“发展性”信息（如作业、测评），无权查阅“隐私性”信息（如情感、性、同伴关系），除非出现保密例外。8.3校园转介学校心理老师转介时，须出具《校园转介单》，本中心7日内向学校反馈“是否接受”及“后续配合建议”，但不得透露具体谈话内容。第九章投诉与争议解决9.1内部投诉渠道①电话：400×××××××（24小时）；②邮箱：complaint@××.cn；③实体：××路××号伦理办公室。9.2处理时限受理→3个工作日初步回复→15个工作日出具调查报告→双方签字确认。9.3外部仲裁若内部调解失败，可向“中国心理学会临床心理学注册系统伦理工作组”或“××市人民调解委员会”申请仲裁，仲裁结果对双方具有终局约束力。9.4赔偿上限因本中心过错导致直接经济损失，单次赔偿上限为已支付服务费的三倍，精神损害赔偿依据《民法典》第1183条另行裁定。第十章电子签名与数据存证10.1签署方式使用“××市电子印章平台”，符合《电子签名法》可靠电子签名要求，具备“身份认证、时间戳、哈希值、区块链存证”四要素。10.2存证周期签署完成后自动生成PDF哈希值并写入“××司法链”，保存30年，可在线核验。10.3纸质备份来访者如需纸质文件，可在签署后7个工作日内到前台免费打印并加盖骑缝章。第十一章附则11.1协议生效自双方电子签名完成之日起生效，有效期为最后一次辅导结束后5年。11.2修订与通知本中心可依据法律法规变化修订，修订后通过短信+邮件推送，来访者在7日内未提出异议视为同意。11.3可分割性若某一条款被认定无效，不影响其他条款效力。11.4完整协议本知情同意书与《安全计划书》《隐私政策》《退费细则》共同构成完整协议，冲突时