动脉导管未闭的介入治疗

动脉导管未闭的介入治疗一、引言动脉导管未闭（PDA）是一种常见的先天性心脏病，指胎儿期连接肺动脉主干与降主动脉的动脉导管在出生后未闭合，持续开放并产生病理生理改变。传统的治疗方法主要是外科手术，但随着介入治疗技术的不断发展，介入治疗已成为动脉导管未闭的重要治疗手段之一。与外科手术相比，介入治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，在临床中得到了广泛应用。二、动脉导管未闭的病理生理及临床表现1.病理生理胎儿时期，动脉导管是胎儿血液循环的重要通道，保证了胎儿体内的血液循环。出生后，随着呼吸的建立，肺循环阻力降低，动脉血氧分压升高，动脉导管逐渐发生功能性关闭，多数婴儿在出生后23个月解剖性关闭。若持续不闭合，则形成动脉导管未闭。此时，主动脉压力高于肺动脉，血液会从主动脉经未闭的动脉导管持续流向肺动脉，导致肺循环血量增加，左心房和左心室的容量负荷加重，进而引起左心房、左心室增大。长期的肺循环血量增加还会导致肺动脉高压，当肺动脉压力超过主动脉时，可出现右向左分流，临床上出现差异性紫绀。2.临床表现症状：分流量小的患者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音。分流量较大者，可出现活动后心悸、气短、乏力等症状，易患呼吸道感染。严重肺动脉高压患者可出现差异性紫绀，即下半身紫绀较上半身明显。体征：典型的体征是在胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，向颈部传导，可伴有震颤。当出现肺动脉高压时，杂音的舒张期成分可减弱或消失。此外，患者还可能有周围血管征，如水冲脉、枪击音等。三、介入治疗的适应证与禁忌证1.适应证年龄通常≥6个月，体重≥4kg。动脉导管未闭最窄直径≥2.0mm。不合并必须外科手术的其他心脏畸形。外科手术后残余分流。2.禁忌证依赖动脉导管未闭存活的心脏畸形。合并严重肺动脉高压并已出现右向左分流。感染性心内膜炎，暂不适合介入治疗，需在感染控制36个月后评估。导管内有血栓形成。四、介入治疗前的准备1.患者评估病史采集：详细询问患者的病史，包括出生史、喂养史、生长发育情况、既往疾病史等，了解患者的症状及病情发展过程。体格检查：全面的体格检查，重点检查心脏体征，评估心脏大小、杂音特点等。同时检查患者的一般情况，如生命体征、营养状况等。实验室检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型等检查，了解患者的一般状况及凝血功能。影像学检查：超声心动图：是诊断动脉导管未闭的重要方法，可准确测量动脉导管的大小、形态、位置，评估心脏结构和功能，以及有无合并其他心脏畸形。胸部X线：了解心脏大小和肺血情况，判断有无肺动脉高压。心血管造影：对于诊断不明确或复杂病例，可进行心血管造影，进一步明确动脉导管的解剖结构。2.签署知情同意书向患者或其家属详细介绍介入治疗的目的、方法、可能出现的并发症及预后情况，解答他们的疑问，在患者或家属充分理解并同意的情况下签署知情同意书。3.术前准备皮肤准备：清洁穿刺部位皮肤，一般选择腹股沟区，备皮范围包括双侧腹股沟及会阴部。训练患者床上排尿：由于术后需要卧床一段时间，术前训练患者床上排尿，以避免术后因不习惯床上排尿而导致尿潴留。药物准备：术前常规给予抗生素预防感染，一般在术前半小时静脉滴注。同时准备好术中所需的各种药物，如局部麻醉药、肝素等。五、介入治疗的方法及步骤1.常用封堵器弹簧圈：适用于直径较小（一般≤2.0mm）的动脉导管未闭。弹簧圈通过导管送至动脉导管内，释放后可阻塞动脉导管，达到封堵目的。蘑菇伞封堵器：是目前临床上应用最广泛的封堵器，适用于各种类型和大小的动脉导管未闭。其形状类似蘑菇，具有良好的封堵效果和稳定性。2.介入治疗步骤局部麻醉：一般采用局部浸润麻醉，常用药物为利多卡因。在腹股沟区穿刺部位注射麻醉药，以减轻穿刺时的疼痛。血管穿刺：通常选择右侧股动脉和股静脉进行穿刺。在局部麻醉下，采用Seldinger技术穿刺股动脉和股静脉，分别置入动脉鞘和静脉鞘，为后续操作提供通道。右心导管检查：经股静脉鞘插入右心导管，依次测量右心房、右心室、肺动脉的压力，采集血标本进行血气分析，了解肺循环压力和氧饱和度情况。然后将导管送至肺动脉，通过动脉导管进入降主动脉，进一步测量主动脉压力。动脉导管造影：将猪尾导管经股动脉鞘送至降主动脉，在动脉导管开口处进行造影，以明确动脉导管的形态、大小、位置等解剖特征，为选择合适的封堵器提供依据。封堵器的选择与输送根据动脉导管造影结果选择合适的封堵器。一般来说，蘑菇伞封堵器的直径应比动脉导管最窄处直径大24mm。将输送鞘管经股静脉鞘送至肺动脉，通过动脉导管进入降主动脉。然后将封堵器装入输送系统，沿输送鞘管送至动脉导管处。封堵器释放先将封堵器的主动脉侧盘释放，使其位于降主动脉内，然后回撤输送鞘管，使封堵器的肺动脉侧盘紧贴动脉导管的肺动脉侧开口。观察封堵效果，通过超声心动图和造影检查确认封堵器位置合适，无残余分流或仅有少量残余分流，且不影响主动脉和肺动脉的血流。若封堵效果满意，即可释放封堵器。术后处理拔出导管和鞘管，局部压迫止血1520分钟，然后用弹力绷带加压包扎穿刺部位。患者返回病房后，需卧床休息24小时，穿刺侧下肢伸直制动。密切观察患者的生命体征、穿刺部位有无出血、渗血，以及足背动脉搏动情况。术后常规给予抗生素预防感染，一般使用35天。同时给予阿司匹林抗血小板聚集，剂量为35mg/（kg·d），服用36个月。六、介入治疗的并发症及处理1.封堵器移位或脱落原因：封堵器选择不当、释放技术不熟练、动脉导管解剖结构异常等都可能导致封堵器移位或脱落。处理：一旦发现封堵器移位或脱落，应立即采取措施。若封堵器移位不明显，可尝试调整封堵器位置；若封堵器脱落至血管内，需通过介入方法或外科手术将其取出。2.残余分流原因：封堵器选择过小、封堵器放置位置不当、动脉导管形态复杂等可引起残余分流。处理：少量残余分流一般可在术后自行闭合，可密切观察。若残余分流量较大，影响心脏功能，可考虑再次介入封堵或外科手术治疗。3.溶血原因：主要是由于封堵后残余分流导致高速血流冲击红细胞，使其破坏而引起溶血。处理：轻度溶血可通过保守治疗，如补液、碱化尿液等促进血红蛋白排出。严重溶血则需要输血、应用激素等治疗，必要时需再次介入或外科手术处理。4.血管并发症原因：包括穿刺部位出血、血肿、动静脉瘘、血栓形成等，与穿刺技术、术后压迫止血不当等因素有关。处理：对于穿刺部位出血或血肿，可适当加压包扎，一般较小的血肿可自行吸收。动静脉瘘可先观察，部分可自行闭合，若不能闭合则需手术治疗。血栓形成可给予抗凝治疗，必要时可进行溶栓治疗。5.心律失常原因：介入操作过程中导管刺激心脏可引起心律失常，如室性早搏、房性早搏等。处理：多数心律失常为短暂性，可在操作结束后自行恢复。若心律失常持续不缓解或影响心脏功能，可给予相应的抗心律失常药物治疗。七、介入治疗后的护理与随访1.术后护理生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，每小时记录一次，直至病情稳定。穿刺部位护理：观察穿刺部位有无出血、渗血，保持敷料清洁干燥。若发现穿刺部位有血肿或瘀斑，应及时处理。饮食护理：术后患者可逐渐恢复饮食，给予清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，以促进造影剂排出。活动指导：术后患者需卧床休息24小时，穿刺侧下肢伸直制动。24小时后可逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。2.随访随访时间：术后1个月、3个月、6个月、12个月进行随访，以后每年随访一次。随访内容：体格检查：检查心脏杂音变化，评估心脏大小和功能。超声心动图：了解封堵器位置、有无残余分流、心脏结构和功能恢复情况。心电图：监测有无心律失常。胸部X线：观察心脏大小和肺血情况。八、介入治疗的优势与展望1.优势创伤小：与外科手术相比，介入治疗仅需通过血管穿刺即可完成，无需开胸，对患者的创伤明显减小。恢复快：术后患者恢复时间短，一般术后第二天即可下床活动，住院时间也明显缩短。并发症少：介入治疗的并发症发生率相对较低，且多数并发症可以通过保守治疗或再次介入处理得到解决。美容效果好：穿刺部位仅留下微小的伤口，不影响美观。2.展望随着介入治疗技术的不断发展和封堵器的不断改进，动脉导管未闭的介入治疗将更加安全、有效。未来，可能会研发出更适合不同解剖结构的封堵器，进一步提高封堵效果和减少并发症的