2025年医保基金管理突出问题自查自纠通知

2025年医保基金管理突出问题自查自纠通知各定点医药机构：为深入贯彻落实国家、省关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，根据相关要求，现决定在全市范围内组织开展2025年医保基金管理突出问题自查自纠工作。现将有关事项通知如下：工作目标通过全面开展自查自纠，进一步规范定点医药机构医保服务行为，强化内部管理，及时发现并纠正医保基金使用中存在的突出问题，有效防范医保基金运行风险，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。自查自纠范围和内容自查自纠范围全市所有定点医疗机构、定点零售药店。自查自纠内容1.分解住院、挂床住院：核查是否存在为增加医保收入，将不符合住院标准的参保人员收治住院；是否存在参保人员办理住院手续后，未在病房接受治疗，实际不在医院住宿的挂床住院情况。2.串换药品、耗材、诊疗项目：检查是否存在将医保目录内药品、耗材、诊疗项目串换成目录外药品、耗材、诊疗项目进行医保报销；是否存在将低价药品、耗材、诊疗项目串换成高价药品、耗材、诊疗项目进行医保报销。3.虚记、多记费用：查看是否存在虚构医疗服务项目、虚开药品处方、虚记检查检验费用等方式套取医保基金；是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等多记费用的情况。4.诱导参保人员住院：排查是否存在通过虚假宣传、承诺免费治疗等方式诱导参保人员住院；是否存在以体检等名义诱导参保人员住院检查治疗。5.违规购药：针对定点零售药店，检查是否存在串换药品、以药易物、为非定点零售药店代刷医保卡等违规行为；是否存在为参保人员虚开发票、提供虚假购药记录等情况。6.数据上传不准确：核查医疗机构和药店上传医保结算系统的数据是否准确、完整，是否存在漏传、误传、篡改数据等问题。工作步骤动员部署阶段（[具体时间区间1]）各定点医药机构要及时组织召开专题会议，传达本次自查自纠工作的精神和要求，制定本机构自查自纠工作方案，明确工作目标、任务、步骤和责任分工，确保自查自纠工作有序开展。自查自纠阶段（[具体时间区间2]）各定点医药机构要对照自查自纠内容，认真开展全面自查，做到不留死角、不走过场。对自查中发现的问题，要建立问题台账，详细记录问题的类型、发生时间、涉及金额等信息，并制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限，确保问题整改到位。自查自纠结束后，各定点医药机构要形成自查自纠工作报告，报告内容应包括自查自纠工作开展情况、发现的问题及整改措施、整改结果等，并填写《医保基金管理突出问题自查自纠情况统计表》，于[具体日期1]前报送至当地医保经办机构。检查评估阶段（[具体时间区间3]）医保部门将组织人员对各定点医药机构自查自纠工作开展情况进行检查评估。检查方式包括现场检查、抽查病历、查看医保结算数据等。对自查自纠工作不认真、走过场，存在瞒报、漏报问题的定点医药机构，将依法依规严肃处理。同时，对自查自纠工作成效显著的定点医药机构，将予以表扬和奖励。总结完善阶段（[具体时间区间4]）各定点医药机构要对本次自查自纠工作进行全面总结，分析问题产生的原因，总结经验教训，建立健全医保基金管理长效机制，不断加强内部管理，规范医保服务行为，防范医保基金运行风险。医保部门将对全市自查自纠工作进行总结分析，梳理存在的共性问题和突出问题，研究制定针对性的监管措施，进一步加强医保基金监管力度。工作要求提高认识，加强组织领导各定点医药机构要充分认识医保基金安全的重要性，切实增强责任感和使命感，把自查自纠工作作为当前一项重要任务来抓。要成立以主要负责人为组长的自查自纠工作领导小组，明确分工，责任到人，确保自查自纠工作取得实效。认真自查，如实报告问题各定点医药机构要严格按照本通知要求，认真开展自查自纠工作，如实报告发现的问题，不得隐瞒不报、虚报、漏报。对主动自查自纠并及时整改到位的问题，可依法从轻、减轻或免予处理；对拒不自查自纠或自查自纠不彻底，被医保部门检查发现问题的，将依法依规从重处理。加强沟通，密切协作配合医保部门、定点医药机构要加强沟通协作，建立健全信息共享、联合检查等工作机制。医保部门要加强对定点医药机构自查自纠工作的指导和监督，及时解答定点医药机构在自查自纠工作中遇到的问题；定点医药机构要积极配合医保部门的检查工作，如实提供相关资料和数据。强化监督，严肃责任追究医保部门要加强对自查自纠工作的监督检查，对工