2025年医保基金内部管理自查自纠制度

2025年医保基金内部管理自查自纠制度为加强医保基金内部管理，确保医保基金安全、合理、有效使用，防范医保基金运行风险，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保基金内部管理自查自纠制度。自查自纠工作组织与职责成立医保基金内部管理自查自纠工作小组，由单位主要负责人任组长，分管领导任副组长，医保部门、财务部门、审计部门、各临床科室负责人等为成员。工作小组下设办公室，负责自查自纠工作的具体组织、协调和实施。组长职责：全面领导自查自纠工作，审定自查自纠工作计划和报告，对自查自纠工作中的重大问题进行决策。副组长职责：协助组长开展工作，组织实施自查自纠工作计划，督促检查各部门自查自纠工作进展情况，协调解决工作中的问题。成员职责：按照分工负责本部门或本科室的自查自纠工作，收集、整理相关资料，如实提供自查自纠情况，配合工作小组做好检查和整改工作。自查自纠工作内容1.医保政策执行情况：检查是否严格执行国家和地方医保政策法规，有无擅自扩大或缩小医保报销范围、提高或降低报销比例等问题；是否存在挂床住院、分解住院、诱导住院等违规行为；是否按规定为参保人员提供合理、必要的医疗服务，有无过度检查、过度治疗、过度用药等问题。2.医保服务协议履行情况：检查是否与医保经办机构签订服务协议，并严格按照协议约定提供医保服务；是否存在违反服务协议条款的行为，如虚报费用、冒名顶替、串换药品或诊疗项目等；是否及时、准确上传医保结算数据，有无数据造假、漏传、错报等问题。3.医保费用结算情况：检查医保费用结算流程是否规范，是否存在违规收费、重复收费、分解收费等问题；是否按规定对医保费用进行审核，有无审核不严、把关不紧等情况；是否及时与医保经办机构进行费用结算，有无拖欠医保基金等问题。4.医保信息系统管理情况：检查医保信息系统是否安全、稳定运行，有无数据泄露、系统故障等问题；是否按规定对医保信息系统进行维护和管理，有无擅自修改、删除医保数据等行为；是否对医保信息系统操作人员进行培训和管理，有无违规操作等问题。5.医保基金内部控制情况：检查是否建立健全医保基金内部控制制度，是否对医保基金收支、审核、结算等关键环节进行有效监控和管理；是否定期对医保基金进行内部审计，有无发现问题未及时整改等情况。自查自纠工作方法和步骤1.动员部署阶段（[具体时间区间1]）：召开自查自纠工作动员会议，传达国家和地方有关医保政策法规和自查自纠工作要求，部署自查自纠工作任务。制定自查自纠工作计划，明确工作目标、内容、方法和步骤，落实工作责任。2.自查自纠阶段（[具体时间区间2]）：各部门和科室按照自查自纠工作内容，对照相关政策法规和制度要求，认真开展自查自纠工作。对自查中发现的问题，要及时进行整改，并形成自查自纠报告，报工作小组办公室。工作小组办公室对各部门和科室的自查自纠报告进行汇总和分析，对发现的共性问题和突出问题进行重点检查和核实。3.重点检查阶段（[具体时间区间3]）：工作小组组织人员对各部门和科室的自查自纠情况进行重点检查。检查方式包括查阅资料、现场检查、问卷调查、个别访谈等。对重点检查中发现的问题，要进行深入调查和分析，提出整改意见和建议，并督促相关部门和科室限期整改。4.整改落实阶段（[具体时间区间4]）：各部门和科室根据重点检查反馈的问题和整改意见，制定整改方案，明确整改措施、责任人和整改期限，认真进行整改。工作小组办公室对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的部门和科室进行督促和问责。5.总结提高阶段（[具体时间区间5]）：各部门和科室对自查自纠工作进行总结，形成总结报告，报工作小组办公室。工作小组办公室对自查自纠工作进行全面总结，撰写自查自纠工作总结报告，报单位领导班子。针对自查自纠工作中发现的问题，进一步完善医保基金内部管理制度和内部控制机制，加强医保政策法规宣传和培训，提高医保服务质量和管理水平。自查自纠工作要求1.提高认识，加强领导：各部门和科室要充分认识医保基金内部管理自查自纠工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，明确工作责任，确保自查自纠工作顺利开展。2.实事求是，认真自查：各部门和科室要坚持实事求是、客观公正的原则，认真开展自查自纠工作，如实反映问题，不得隐瞒不报或虚报瞒报。3.边查边改，注重实效：对自查中发现的问题，要及时进行整改，做到边查边改、立行立改。要注重整改实效，确保问题得到彻底解决，防止问题反弹。4.加强沟通，密切配合：各部门和科室要加强沟通协作，密切配合，形成工作合力。工作小组办公室要及时向单位领导班子汇报自查自纠工作进展情况，协调