2025年医保自查自纠方案流程

2025年医保自查自纠方案流程一、自查自纠目标确保医保基金使用合规、合理，杜绝违规行为发生，提高医保服务质量和效率，保障参保人员的合法权益，维护医保基金的安全稳定运行。通过全面深入的自查自纠，发现并整改医保管理和服务中存在的问题，建立健全长效监管机制，促进医保事业健康可持续发展。二、自查自纠范围涵盖医院、门诊等各级医保定点医疗机构的各类医保服务，包括但不限于住院服务、门诊诊疗、药品和医疗耗材使用、医保费用结算等环节。同时，也包括医保经办机构在医保待遇审核、费用支付、协议管理等方面的工作。三、自查自纠主要内容（一）医疗服务行为方面1.挂床住院：核实住院患者是否实际在院接受治疗，查看每日查房记录、护理记录、医疗费用明细等，对比患者的实际住院天数和医嘱执行情况，排查是否存在空挂床位、编造虚假住院信息套取医保基金的情况。2.分解住院：分析医保患者住院情况，查看是否存在为增加医保结算次数，将一次连续住院过程人为分解为多次住院，导致医保基金不合理支出的现象。重点关注同一患者短期内频繁住院、住院时间短且诊疗项目相似的情况。3.过度检查和治疗：审查医嘱和检查检验报告，评估检查项目和治疗手段的合理性和必要性。检查是否存在无指征检查、重复检查、过度使用昂贵药品和耗材等情况。对比同行医院同类疾病的诊疗规范和费用水平，排查是否超出合理范围。4.串换诊疗项目和药品：核对医保收费明细与实际提供的服务和使用的药品、耗材，检查是否存在将医保支付范围内的项目与非医保项目、低价项目与高价项目进行串换，以获取更多医保基金支付的行为。（二）医保费用结算方面1.费用申报准确性：检查医保费用申报数据的真实性和准确性，包括患者基本信息、诊疗项目、费用金额等。确保申报的费用与实际发生的医疗服务相符，不存在虚报、多报费用的情况。2.违规收费现象：审查收费标准执行情况，查看是否存在自立项目收费、超标准收费、重复收费等违规行为。对各项收费项目进行逐一核对，参照物价部门和医保部门规定的收费标准进行对比分析。3.医保报销比例合规性：核实医保报销比例的计算和执行是否符合规定，确保参保人员按政策享受相应的医保待遇。检查是否存在降低报销比例、克扣参保人员医保报销金额等问题。（三）医保协议履行情况1.医保政策执行：检查医保定点医疗机构和经办机构是否严格执行国家和地方的医保政策，包括医保目录的使用、报销范围和标准、就诊流程等。查看是否存在擅自扩大或缩小医保支付范围、修改医保报销政策的行为。2.信息系统管理：评估医保信息系统的安全性和稳定性，检查是否存在数据泄露、篡改等安全隐患。确保医保信息系统与医疗机构信息系统的数据对接准确、及时，医保费用结算数据传输真实可靠。3.医保服务质量：调查参保人员对医保服务的满意度，了解医保定点医疗机构在医疗服务态度、服务效率等方面存在的问题。检查是否存在推诿病人、故意拖延治疗等影响参保人员就医体验和医保服务质量的情况。（四）内部管理与监督方面1.医保管理制度建设：审查医疗机构和经办机构的医保管理制度是否健全，包括医保政策宣传、培训、审核、监督等方面的制度。检查制度的执行情况，是否存在制度形同虚设、管理漏洞等问题。2.人员资质与培训：核实医保相关工作人员的资质和业务能力，检查是否存在无证上岗、业务不熟练等情况。评估医保政策培训的开展情况，确保工作人员熟悉医保政策和操作流程。3.内部审计与监督：了解医疗机构和经办机构内部审计和监督机制的运行情况，检查是否定期开展医保费用内部审计和自查自纠工作。查看审计报告和整改记录，评估内部监督的有效性。四、自查自纠工作流程（一）准备阶段（[具体时间区间1]）1.成立自查自纠工作小组，明确各成员的职责和分工。工作小组应由医保管理部门、财务部门、医疗业务部门等相关人员组成，确保自查自纠工作的全面性和专业性。2.组织相关人员进行医保政策和业务培训，学习医保法律法规、政策文件和自查自纠工作要求，提高工作人员的业务水平和责任意识。3.制定详细的自查自纠工作方案，明确工作目标、范围、内容、方法和时间安排。准备自查自纠所需的各类表格、资料和工具，如医保费用清单、病历档案、统计报表等。（二）自查阶段（[具体时间区间2]）1.数据收集与整理：各医保定点医疗机构和经办机构按照自查自纠工作方案的要求，全面收集本单位与医保相关的数据和资料，包括医保费用结算数据、医疗服务记录、病历档案等。对收集到的数据进行分类整理，建立自查自纠工作台账。2.全面自查：工作小组依据自查自纠的主要内容，采用查阅资料、现场检查、数据分析等方法，对医保服务行为、费用结算、协议履行、内部管理等方面进行深入细致的自查。对发现的问题逐一记录，详细描述问题的表现形式、发生时间、涉及金额等信息。3.问题梳理与分析：对自查过程中发现的问题进行分类梳理，分析问题产生的原因，评估问题的严重程度和影响范围。区分一般性问题和重大违规问题，为整改工作提供依据。（三）整改阶段（[具体时间区间3]）1.制定整改方案：针对自查发现的问题，各医保定点医疗机构和经办机构分别制定具体的整改方案。整改方案应明确整改目标、整改措施、整改责任人和整改期限，确保整改工作具有针对性和可操作性。2.实施整改措施：按照整改方案的要求，各责任单位和责任人认真落实整改措施。对于能够立即整改的问题，要及时进行整改；对于需要一定时间和条件才能整改的问题，要制定详细的整改计划，分步推进整改工作。3.整改监督与检查：自查自纠工作小组对整改工作进行跟踪监督和检查，定期听取整改工作汇报，及时掌握整改工作进展情况。对整改不力或拒不整改的单位和个人，要严肃追究责任。（四）复查阶段（[具体时间区间4]）1.复查工作组织：自查自纠工作小组在整改期限结束后，组织对各医保定点医疗机构和经办机构的整改情况进行复查。复查工作采用与自查相同的方法和标准，确保复查结果客观、准确。2.复查结果评估：根据复查情况，对各单位的整改工作进行评估。对于整改落实到位、问题得到有效解决的单位，给予肯定；对于整改不彻底、仍存在问题的单位，责令继续整改，并视情节轻重给予相应的处理。3.总结与复查工作结束后，自查自纠工作小组对整个自查自纠工作进行全面总结，撰写自查自纠工作报告。报告内容包括自查自纠工作的开展情况、发现的问题及整改情况、复查结果评估等，向上级主管部门汇报。五、保障措施（一）加强组织领导成立由单位主要负责人任组长的自查自纠工作领导小组，明确工作责任和分工，确保自查自纠工作顺利推进。领导小组定期召开会议，研究解决自查自纠工作中遇到的重大问题，协调各部门之间的工作配合。（二）强化宣传教育通过多种渠道，如内部培训、宣传栏、微信公众号等，广泛宣传医保政策和法律法规，提高医保从业人员和参保人员的政策知晓率和法律意识。加强对自查自纠工作的宣传，营造良好的工作氛围，争取各方支持和配合。（三）严肃责任追究对自查自纠工作中发现的违规违纪行为，要依法依规严肃处理。对涉及违规的单位和个人，按照有关规定给予相应的党纪政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。同时，建立责任倒查机制，对因