家庭健康指导员工作制度

家庭健康指导员工作制度家庭健康指导员承担辖区居民健康管理、健康教育、健康干预及医疗资源协调等核心职责，工作开展需遵循以下具体规范：一、健康档案管理严格执行居民健康档案动态管理制度，档案内容涵盖个人基本信息（姓名、年龄、联系方式、居住地址）、既往病史（包括慢性病、传染病、手术史）、过敏史（药物、食物）、当前健康状况（症状描述、体征记录）、用药情况（药品名称、剂量、用法）、近三年体检报告（含血常规、血糖、血压、血脂等关键指标）及家庭健康风险因素（如吸烟、饮酒、饮食结构、运动习惯）。档案建立需在服务对象首次接触后3个工作日内完成，每月至少随访1次并更新健康数据，遇急性病发作、慢性病加重、住院治疗等特殊情况，需24小时内补充记录诊疗经过及后续康复计划。档案管理严格遵守保密规定，电子档案设置三级权限（录入、修改、查阅），纸质档案专柜上锁，仅允许本人或授权家属查阅。二、健康教育实施根据服务对象年龄、性别、健康状况及需求，制定个性化健康教育计划。针对06岁儿童家庭，重点普及疫苗接种时间、营养膳食（辅食添加阶段指导）、常见疾病预防（如手足口病、佝偻病）及安全防护（跌落、误吞异物）知识，每季度开展1次入户指导，每两个月组织1次亲子健康课堂；针对65岁以上老年人，聚焦慢性病管理（高血压、糖尿病用药规范及并发症预防）、认知功能维护（记忆力训练方法）、跌倒风险评估（家居环境改造建议）及临终关怀常识，每月发放1份图文版健康手册，每半月通过电话或上门进行用药提醒；针对孕产妇群体，提供孕期体重管理（周增重标准）、产后康复（盆底肌锻炼方法）、新生儿护理（黄疸观察、脐带消毒）及母乳喂养支持（吸奶器使用、堵奶处理）指导，建立孕产期健康微信群，每日推送关键期注意事项，产检前后24小时内跟进检查结果并给予解读。三、健康监测与干预对纳入管理的慢性病患者（高血压、糖尿病为主），实行“双指标”监测：高血压患者每周至少测量2次血压（早晚各1次，记录前需静坐5分钟），血压≥160/100mmHg或出现头痛、心悸症状时，30分钟内复测并联系家庭医生；糖尿病患者根据分型制定监测频率（1型每日4次指尖血糖，2型稳定期每周3次），空腹血糖＞7.8mmol/L或餐后2小时＞11.1mmol/L时，需核查饮食记录并调整指导方案。针对超重/肥胖居民（BMI≥24），制定3个月减重计划（目标体重下降5%10%），每周监督饮食日记（记录食物种类、摄入量）及运动日志（每日步数≥6000步，每周3次中等强度运动），每月测量腰围（男性＜90cm、女性＜85cm）并评估进展。对心理亚健康人群（焦虑、抑郁自评量表得分≥10分），联合社区心理咨询师开展每周1次的情绪疏导，指导正念呼吸、冥想等放松技巧，严重者72小时内转介至精神卫生机构。四、医疗资源协调建立“1+3+N”协作网络（1名家庭健康指导员、3名固定联系对象：社区医生、药房药师、急救中心调度员，N个专科资源：如眼科、骨科等签约专家）。遇需转诊患者（如高血压合并胸痛、糖尿病足溃疡），2小时内联系社区医生确认转诊必要性，4小时内与目标医院专科对接并获取就诊号源，6小时内陪同或指导患者完成转诊手续（提供转诊单、既往病历复印件、近期检查报告）。针对行动不便的独居老人，每月第1周协助预约社区上门巡诊服务（测血压、血糖、更换敷料等），提前整理用药清单及健康问题清单交予医生；对长期用药患者（如冠心病需服用抗凝药），每季度与药师核对药品规格、剂量及注意事项（如与食物/其他药物的相互作用），避免用药错误。五、工作记录与考核每日填写《家庭健康指导日志》，内容包括服务对象姓名、接触方式（上门/电话/线上）、沟通时间、主要健康问题、干预措施及下一步计划，日志需在当日22:00前录入电子系统。每月25日前提交《月度工作总结》，包含责任区域内健康指标变化（如高血压控制率、糖尿病规范管理率）、重点人群服务覆盖率（孕产妇、65岁以上老人）、转诊及应急事件处理情况，附35例典型案例分析（成功经验或改进点）。考核分为日常检查（占比40%，通过抽查日志、电话回访服务对象核实）、季度评估（占比30%，依据健康档案完整率、指标改善率、投诉率）、年度综合评价（占比30%，结合居民满意度调查、上级部门抽查结果）。考核结果与绩效奖金直接挂钩，连续两个季度考核不合格者需参加强化培训，培训后仍不达标调整工作岗位。六、职业规范要求严格遵守职业道德，禁止利用职务之便向服务对象推销保健品、药品或医疗器械，禁止泄露居民健康信息（包括但不限于病情、家庭住址、联系方式），违规者按《居民健康档案管理办法》严肃处理。保持专业形象，上门服务时佩戴工作牌，着便装但需整洁得体；电话沟通需使用规范用语（如“您好，我是XX社区家庭健康指导员XXX”），避免使用模糊表述（如“应该没问题”），需明确告知健康建议的