康复评定工作制度

康复评定工作制度康复评定工作须严格遵循标准化流程与多学科协作原则，确保评估结果的客观性、全面性及临床指导价值。首次评定应在患者入院后48小时内完成，由康复医师主持，治疗师长（PT/OT/ST）、康复护士、心理治疗师及社会工作者共同参与；治疗中期评定每2周进行1次，重点关注功能改善进度及干预方案有效性；出院前评定需在离院72小时内完成，明确患者最终功能状态及社区康复建议；病情突发变化（如脑卒中复发、骨折）时，24小时内启动即时复评。评定人员需具备相应资质：康复医师须为主治及以上职称，熟悉神经、骨科等常见康复病种评估要点；治疗师需持有康复治疗师资格证，PT/OT/ST分别专攻运动、作业、言语功能评估，其中心理治疗师需具备二级心理咨询师资质，负责焦虑、抑郁等心理状态筛查。新入职人员须完成1个月带教培训，通过核心评估工具（如Barthel指数、MMSE量表）操作考核后方可独立参与评定。评定内容涵盖六大维度：身体功能评估包括肌力（徒手肌力测试MMT）、关节活动度（量角器测量）、平衡协调（Berg平衡量表）；日常生活活动能力（ADL）采用Barthel指数，量化进食、穿衣、如厕等10项能力；认知功能使用MMSE（简易精神状态检查）或MoCA（蒙特利尔认知评估），重点筛查记忆、执行功能；心理状态通过PHQ9（患者健康问卷）评估抑郁，GAD7（广泛性焦虑量表）评估焦虑；社会参与能力采用FIM（功能独立性测量），涵盖家庭、社区活动参与度；环境适应性需现场查看病房、家居环境，记录助行器、扶手等辅助器具适配情况。评定流程分为四阶段：前期准备由主管医师填写《康复评定申请单》，注明评估重点（如“左侧肢体运动功能恢复潜力”），治疗师长汇总病历、治疗记录及护理观察日志，提前24小时通知参与人员；现场评估时，患者取舒适体位（如坐位评估平衡，卧位评估肌力），评估师按工具标准逐项操作（如MMT需固定近端关节，避免代偿），同时结合家属访谈补充日常活动细节；团队讨论环节，各成员汇报评估数据（如“股四头肌肌力3级”“Barthel指数45分”），康复医师综合分析功能障碍因果关系（如“肩关节活动受限主因肩手综合征，次因长期制动”）；方案制定需明确短期（2周内）目标（如“独立完成床轮椅转移”）、长期（1月内）目标（如“使用助行器室内行走50米”），并分配干预任务（PT负责关节松动，OT指导转移训练）。质量控制实行三级审核：初级审核由治疗师长在评定后24小时内核查记录完整性（如是否漏填MMSE评分）、工具使用规范性（如FIM评分是否符合7分制标准）；中级审核由科主任每周抽查10%评定报告，重点检查分析逻辑（如“认知障碍是否影响ADL改善”）；高级审核每季度组织全院康复病例讨论，邀请外院专家参与，针对争议案例（如植物状态患者意识评估）统一判断标准。评定记录采用电子与纸质双存档：电子报告需在医院信息系统（HIS）中结构化录入，包含患者基本信息、评估时间、各维度量化结果（如“Berg评分42/56”）、综合结论（如“中度功能障碍，康复潜力中等”）及干预建议（如“加强核心肌群训练，每日2次”）；纸质版由康复医师签字确认后，归入患者病历保存15年。涉及隐私内容（如心理评估结果）需加密存储，外部调阅须经科主任批准并登记备案。特殊情况处理：意识障碍患者无法配合时，采用《昏迷恢复量表修订版（CRSR）》结合家属24小时观察记录（如“对疼痛刺激有定位反应”）；儿童患者使用《儿童发育量表（PEP3）》，重点评估大运动、语言及社交发育；老年患者需同步评估共病影响（如“帕金森病震颤影响握力测试结果”），必