医院死亡病例报告管理制度

医院死亡病例报告管理制度一、总则为了加强医院对死亡病例的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学发展，同时维护患者及其家属的合法权益，特制定本死亡病例报告管理制度。本制度适用于医院内所有临床科室发生的死亡病例。二、死亡病例报告的定义与范围死亡病例报告是指对在医院内发生死亡的患者，按照规定的程序和内容进行详细记录、分析和上报的过程。死亡病例包括门急诊死亡病例和住院死亡病例。1.门急诊死亡病例：患者在门急诊就诊过程中，因病情严重经抢救无效死亡的病例。2.住院死亡病例：患者办理住院手续后，在住院期间因各种原因导致死亡的病例。三、死亡病例报告的流程（一）初步报告1.现场报告当患者出现心跳、呼吸骤停等紧急情况，经抢救无效宣布死亡后，负责抢救的医护人员应立即向本科室主任和护士长报告。在门急诊发生死亡的病例，首诊医师和护士应在确认患者死亡后5分钟内报告急诊科负责人和门诊部主任。2.科室报告科室主任或护士长接到报告后，应在15分钟内了解患者的基本情况、诊疗经过、死亡原因等信息，并向医务科报告。报告内容应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、死亡时间、初步诊断、死亡原因等。（二）详细报告1.病历书写负责治疗的主管医师应在患者死亡后6小时内完成死亡记录。死亡记录内容应包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。同时，应在24小时内完成死亡病例讨论记录，死亡病例讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。2.提交报告主管医师完成病历书写和死亡病例讨论记录后，应将相关资料提交给科室主任审核。科室主任审核无误后，在患者死亡后3个工作日内将死亡病例报告表（包括患者基本信息、诊疗经过、死亡原因分析、讨论意见等）和完整病历提交给医务科。（三）特殊情况报告1.医疗纠纷相关死亡病例如果死亡病例可能引发医疗纠纷，医护人员在初步报告后，应立即保护好现场，封存相关病历资料和实物（如药品、医疗器械等）。科室主任应及时组织人员对诊疗过程进行全面梳理和分析，并在24小时内向医务科和医院分管领导报告。医务科应在接到报告后，立即启动医疗纠纷处理程序，组织相关专家进行评估和讨论。2.传染病相关死亡病例对于因传染病死亡的病例，临床医师应按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的要求，在规定时间内进行传染病报告。同时，科室应及时向医院感染管理科报告，医院感染管理科应指导科室做好消毒隔离和防护工作，防止疫情扩散。四、死亡病例报告的内容要求（一）基本信息1.患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、家庭住址、联系电话等。2.入院时间、死亡时间、住院天数。3.入院诊断、死亡诊断（包括主要诊断、其他诊断）。（二）诊疗经过1.详细记录患者从入院到死亡期间的病情变化、检查检验结果、治疗措施（包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等）及其效果。2.记录患者出现的并发症、不良反应等情况，以及针对这些情况采取的处理措施。3.重点描述患者病情恶化的过程、抢救经过（包括抢救时间、抢救措施、参与抢救人员等）。（三）死亡原因分析1.明确患者的直接死亡原因、根本死亡原因和促进死亡的其他因素。2.对死亡原因进行科学、客观的分析，结合患者的病情、检查检验结果、治疗过程等进行综合判断。3.对于存在争议的死亡原因，应说明不同观点和依据。（四）讨论意见1.死亡病例讨论应围绕诊断是否正确、治疗是否及时有效、抢救措施是否得当、是否存在医疗过错等方面进行。2.参加讨论人员应发表各自的意见和建议，提出改进措施和防范建议。3.讨论意见应形成书面记录，经主持人审核签字后存档。五、死亡病例报告的审核与反馈（一）审核1.医务科收到科室提交的死亡病例报告后，应在5个工作日内组织相关专家进行审核。审核内容包括报告内容的完整性、准确性、逻辑性，死亡原因分析的合理性，讨论意见的针对性和可行性等。2.审核专家应具有丰富的临床经验和较高的专业技术水平，由医院各相关学科的专家组成。审核过程中，专家可以查阅病历资料、询问相关人员，必要时可以进行现场调查。3.审核结果分为合格、基本合格和不合格。对于合格的报告，医务科应予以存档；对于基本合格的报告，医务科应反馈给科室，要求科室对存在的问题进行补充和完善；对于不合格的报告，医务科应退回科室重新撰写，并给予相应的批评教育。（二）反馈1.医务科应将审核结果及时反馈给科室。对于审核中发现的问题和建议，应详细告知科室主任和主管医师，并要求科室在规定时间内进行整改。2.科室应根据医务科的反馈意见，组织相关人员进行讨论和分析，制定整改措施，并将整改情况及时反馈给医务科。3.医务科应对科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。六、死亡病例报告的资料管理（一）存档1.医务科应建立死亡病例报告档案，将死亡病例报告表、完整病历、死亡病例讨论记录、审核意见等相关资料进行统一存档。档案应按照时间顺序进行编号，便于查询和管理。2.死亡病例报告档案应妥善保管，保存期限不少于15年。（二）查阅与利用1.医院内部人员因教学、科研、医疗质量控制等需要查阅死亡病例报告档案的，应经医务科批准，并办理相关查阅手续。查阅人员应遵守档案管理规定，不得泄露患者隐私和机密信息。2.外部单位或个人因司法调查、医疗鉴定等需要查阅死亡病例报告档案的，应持有效证件和相关证明材料，经医院法定代表人或其授权人批准后，方可查阅。查阅过程应在医院相关人员的陪同下进行。七、死亡病例报告的监督与考核（一）监督1.医院应成立死亡病例报告管理监督小组，由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务科、护理部、医院感染管理科、质控科等相关部门负责人。监督小组定期对各科室的死亡病例报告工作进行检查和指导。2.监督内容包括死亡病例报告的及时性、完整性、准确性，死亡病例讨论的组织和开展情况，审核意见的落实情况等。3.监督小组应定期召开会议，对死亡病例报告管理工作中存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施和建议。（二）考核1.医院将死亡病例报告工作纳入科室和个人的绩效考核体系，作为医疗质量考核的重要内容之一。2.考核指标包括死亡病例报告的及时率、合格率，死亡病例讨论的参与率、质量等。3.对于死亡病例报告工作表现突出的科室和个人，医院应给予表彰和奖励；对于未按照规定进行死亡病例报告的科室和个人，医院应给予批评教育、经济处罚等处理。八、死亡病例报告的培训与教育（一）培训内容1.死亡病例报告的相关法律法规和规章制度，如《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等。2.死亡病例报告的流程和要求，包括初步报告、详细报告、特殊情况报告等。3.死亡原因的分析方法和技巧，如国际疾病分类（ICD）编码的应用。4.死亡病例讨论的组织和开展方法，如何提高讨论质量和效果。（二）培训方式1.定期组织全院性的死亡病例报告培训讲座，邀请相关专家进行授课。2.各科室定期组织内部培训和学习，结合本科室的实际情况进行案例分析和讨论。3.利用医院内部网络平台，发布死亡病例报告的相关知识和案例，供医护人员自主学习。（三）培训效果评估1.医院定期对医护人员进行死亡病例报告知识和技能的考核，了解培训效果。2.根据考核结果和医护人员的反馈意见，及时调整和改进培训内容和方式，提高培训质量。九、与家属的沟通和告知（一）及时沟通1.患者死亡后，主管医师应在第一时间向患者家属告知患者的死亡消息，并表达慰问。告知过程应尊重家属的感受，语言要恰当、温和。2.详细向家属介绍患者的病情变化、抢救经过和死亡原因，解答家属的疑问。对于家属提出的合理要求，应尽量满足。（二）书面告知1.在患者死亡后，医院应向家属提供书面的死亡告知书，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡诊断、死亡原因等。2.告知书应由主管医师签字，并加盖医院公章。家属应在告知书上签字确认，以证明医院已履行告知义务。（三）后续沟通1.如果家属对死亡原