2025年电子病历系统操作规范

2025年电子病历系统操作规范第1章总则1.1目的与适用范围1.2系统操作原则1.3数据安全与隐私保护1.4操作人员职责第2章系统登录与权限管理2.1登录流程与账号管理2.2权限分配与角色设置2.3密码管理与安全策略2.4系统访问控制第3章电子病历录入操作规范3.1基本信息录入流程3.2临床数据录入规范3.3诊断与治疗信息录入3.4用药与检查记录录入第4章电子病历查询与调取4.1查询条件与方式4.2调取与导出流程4.3查询结果的使用与保存4.4查询记录管理第5章电子病历修改与删除5.1修改权限与流程5.2修改记录的保存与查询5.3删除操作的限制与流程5.4修改与删除的审核机制第6章电子病历使用与维护6.1系统使用培训与考核6.2系统定期维护与升级6.3系统故障处理流程6.4系统运行监控与优化第7章电子病历数据管理与归档7.1数据备份与恢复机制7.2数据归档与存储规范7.3数据销毁与处置流程7.4数据质量与完整性管理第8章附则8.1本规范的解释权与修订8.2附录与参考资料第1章总则一、（小节标题）1.1目的与适用范围1.1.1本规范旨在明确2025年电子病历系统（ElectronicHealthRecord,EHR）的操作流程、数据管理要求及安全规范，确保电子病历系统的稳定运行与数据安全，提升医疗服务质量与效率。本规范适用于各级医疗机构、卫生行政部门及相关管理机构在电子病历系统运行、维护、使用及数据管理过程中所应遵循的规则与标准。1.1.2电子病历系统是医疗机构核心信息基础设施之一，其数据涵盖患者基本信息、诊疗过程、检验检查、用药记录、病程记录、医嘱记录、护理记录等，具有高度的敏感性与重要性。本规范适用于所有涉及电子病历系统操作的人员、机构及活动，包括但不限于数据录入、查询、修改、删除、共享、传输、存储及销毁等环节。1.1.3根据国家卫生健康委员会《电子病历系统功能规范》（WS/T6446-2023）及《医疗数据安全管理办法》（国卫信息发〔2023〕5号），本规范结合2025年国家医疗信息化发展规划，对电子病历系统的操作流程、数据管理、安全防护、人员培训等方面提出具体要求，以保障电子病历系统的合规运行与数据安全。1.1.4本规范适用于以下情形：-医疗机构的电子病历系统建设、运行、维护及数据管理；-医疗卫生行政部门对电子病历系统实施监管与指导；-电子病历系统相关技术标准与操作规范的制定与执行；-电子病历系统在医疗活动中各环节的使用与管理。1.1.5本规范的制定与实施，旨在实现电子病历系统的规范化、标准化、信息化、安全化，推动医疗数据互联互通，提升医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗信息化建设的可持续发展。二、（小节标题）1.2系统操作原则1.2.1本系统操作应遵循“安全第一、权限控制、流程规范、数据准确、操作可追溯”等基本原则，确保系统运行的稳定性、安全性与可审计性。1.2.2系统操作应严格遵守国家相关法律法规，如《中华人民共和国网络安全法》《中华人民共和国数据安全法》《个人信息保护法》《医疗信息化管理规范》等，确保系统操作符合国家法律与行业标准。1.2.3系统操作应遵循“最小权限原则”，即用户仅具备完成其工作职责所需的最小权限，避免因权限过度开放导致数据泄露或系统被非法访问。1.2.4系统操作应遵循“操作可追溯”原则，所有操作行为均应记录并可回溯，包括但不限于数据录入、修改、删除、共享、传输等，以确保操作过程的透明性与可查性。1.2.5系统操作应遵循“数据一致性”原则，确保系统中数据的准确性、完整性和时效性，避免因操作失误导致数据错误或丢失。1.2.6系统操作应遵循“用户身份验证”原则，所有操作人员需通过身份认证（如用户名、密码、生物识别、双因素认证等），确保操作行为的合法性和真实性。1.2.7系统操作应遵循“系统日志管理”原则，所有操作行为均需记录在系统日志中，日志内容应包括操作时间、操作人员、操作内容、操作结果等信息，便于事后审计与追溯。1.2.8系统操作应遵循“系统备份与恢复”原则，定期进行数据备份，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复，保障医疗数据的安全与可用性。1.2.9系统操作应遵循“系统权限管理”原则，根据用户角色（如医生、护士、管理员、系统管理员等）分配不同的操作权限，确保不同角色在系统中的操作符合其职责范围。三、（小节标题）1.3数据安全与隐私保护1.3.1电子病历系统涉及大量患者个人信息，包括但不限于患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、病史、诊疗记录、用药记录、检查报告、影像资料等。这些数据具有高度的敏感性，必须采取严格的安全措施，防止数据泄露、篡改、丢失或非法访问。1.3.2本规范要求电子病历系统必须符合国家《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）及《医疗数据安全管理办法》（国卫信息发〔2023〕5号）的相关要求，确保数据在存储、传输、处理过程中的安全性。1.3.3电子病历系统应采用加密技术对敏感数据进行加密存储，包括但不限于患者身份信息、诊疗记录、用药记录等，确保数据在传输和存储过程中不被窃取或篡改。1.3.4电子病历系统应设置访问控制机制，确保只有授权人员方可访问相关数据。系统应支持基于角色的访问控制（Role-BasedAccessControl,RBAC），根据用户角色分配相应的访问权限，防止越权访问或未授权操作。1.3.5电子病历系统应具备数据脱敏机制，对患者隐私信息进行脱敏处理，确保在非敏感场景下使用数据时不会泄露个人身份信息。例如，对患者姓名进行匿名化处理，或对病历内容进行模糊处理。1.3.6电子病历系统应定期进行安全审计与漏洞扫描，确保系统运行环境、软件版本、安全策略等符合国家相关安全标准，及时修复已知漏洞，防止系统被攻击或入侵。1.3.7电子病历系统应建立数据备份与恢复机制，确保在发生数据丢失、系统故障或安全事件时，能够快速恢复数据，保障医疗数据的完整性与可用性。1.3.8电子病历系统的数据访问应严格遵循“最小权限”原则，确保用户仅能访问其工作所需的数据，防止因权限过大导致的数据滥用或泄露。1.3.9电子病历系统应建立数据安全管理制度，明确数据安全责任主体，包括系统管理员、数据管理员、使用人员等，确保数据安全责任落实到人。四、（小节标题）1.4操作人员职责1.4.1操作人员是电子病历系统运行与维护的关键角色，其职责包括但不限于以下内容：1.4.1.1按照系统操作规范，正确使用电子病历系统，确保数据录入、修改、查询、删除等操作符合规定流程。1.4.1.2严格遵守系统权限管理规定，确保自身权限范围内的操作行为合法合规，不得越权操作。1.4.1.3定期检查系统运行状态，及时发现并报告系统异常，确保系统稳定运行。1.4.1.4按照系统操作流程，如实、准确、完整地记录诊疗过程及相关数据，确保病历资料的真实性和完整性。1.4.1.5严格遵守数据安全与隐私保护规定，不得擅自泄露、篡改或非法使用患者个人信息。1.4.1.6参与系统安全培训与演练，提高自身安全意识与操作能力，确保系统安全运行。1.4.1.7在系统维护、升级或系统故障处理过程中，配合技术部门完成相关工作，确保系统运行的连续性与稳定性。1.4.1.8完成系统操作日志的记录与保存，确保操作行为可追溯，便于后续审计与问题排查。1.4.1.9遵守国家相关法律法规及本规范要求，不得从事任何违反系统安全与数据管理规定的操作行为。1.4.2操作人员应具备一定的信息技术基础，熟悉电子病历系统的基本功能、操作流程及安全规范，能够独立完成系统操作任务。1.4.3操作人员应定期接受系统操作与安全培训，确保自身操作能力与安全意识符合系统运行要求。1.4.4操作人员在系统使用过程中，应保持系统环境的整洁与安全，不得擅自更改系统设置或配置。1.4.5操作人员在系统使用过程中，应遵守医院或医疗机构的相关管理制度，确保系统操作符合医院整体信息化建设要求。1.4.6操作人员在系统使用过程中，应保持良好的职业操守，不得利用系统从事任何违法违纪行为。1.4.7操作人员在系统使用过程中，应遵守数据保密原则，不得擅自将系统数据用于非医疗目的，不得将系统数据外传或泄露。1.4.8操作人员应定期参与系统安全演练与应急响应培训，提升在系统故障或安全事件发生时的应对能力。1.4.9操作人员应严格遵守系统操作流程，不得擅自更改系统操作流程或功能，确保系统运行的规范性与稳定性。1.4.10操作人员在系统使用过程中，应保持良好的系统操作习惯，不得使用非授权软件或工具进行系统操作，确保系统运行的安全性与稳定性。1.4.11操作人员在系统使用过程中，应遵守医院或医疗机构的其他相关管理制度，确保系统操作符合医院整体信息化建设要求。1.4.12操作人员应定期检查系统日志，确保系统操作行为可追溯，确保系统运行的透明性与可审计性。1.4.13操作人员应遵守国家相关法律法规，不得从事任何违反系统安全与数据管理规定的操作行为。1.4.14操作人员应保持良好的职业素养，不得利用系统进行任何违法违纪行为，确保系统运行的合法性和安全性。1.4.15操作人员应定期参加系统操作与安全培训，确保自身操作能力与安全意识符合系统运行要求。1.4.16操作人员应遵守系统使用规范，不得擅自更改系统操作流程或功能，确保系统运行的规范性与稳定性。1.4.17操作人员应保持良好的系统操作习惯，不得使用非授权软件或工具进行系统操作，确保系统运行的安全性与稳定性。1.4.18操作人员应遵守数据保密原则，不得擅自将系统数据用于非医疗目的，不得将系统数据外传或泄露。1.4.19操作人员应定期参与系统安全演练与应急响应培训，提升在系统故障或安全事件发生时的应对能力。1.4.20操作人员应严格遵守系统操作流程，不得擅自更改系统操作流程或功能，确保系统运行的规范性与稳定性。第2章系统登录与权限管理一、登录流程与账号管理2.1登录流程与账号管理在2025年电子病历系统中，登录流程与账号管理是保障系统安全与数据完整性的关键环节。系统采用多因素认证（Multi-FactorAuthentication,MFA）机制，确保用户身份的真实性，同时结合生物识别、动态验证码等技术，提升系统的安全等级。根据国家卫生健康委员会发布的《电子病历系统安全规范》（GB/T35273-2020），系统应支持基于角色的访问控制（Role-BasedAccessControl,RBAC）模型，实现权限的精细化管理。系统登录流程通常包括以下步骤：1.用户身份验证：用户通过用户名和密码登录，或通过第三方登录（如、等）完成身份验证。2.多因素认证：在高风险操作或敏感数据访问时，系统自动触发多因素认证，如短信验证码、邮箱验证码或生物识别（如指纹、面部识别）。3.权限校验：系统根据用户角色和权限配置，验证其是否具备访问特定模块或数据的权限。4.登录日志记录：所有登录行为均需记录，包括时间、地点、设备信息等，便于后续审计与追踪。根据《2025年电子病历系统操作规范》（以下简称《规范》），系统应支持用户账号的创建、修改、删除及权限调整。账号管理需遵循“最小权限原则”，即用户仅具备完成其工作职责所需的最小权限。同时，系统应定期进行账号审计，清理过期或未使用的账号，防止账号泄露与滥用。二、权限分配与角色设置2.2权限分配与角色设置权限分配与角色设置是电子病历系统安全运行的核心。根据《规范》，系统应采用基于角色的访问控制（RBAC）模型，将权限划分为不同的角色，并根据角色分配相应的操作权限。常见的角色包括：-管理员：负责系统配置、用户管理、权限分配及数据备份等操作。-医生：具备查看病历、开具医嘱、调取影像资料等权限。-护士：可操作护理记录、药品管理、医嘱执行等模块。-药师：具备药品调配、处方审核、药品库存管理等权限。-患者：仅限于查看个人病历、用药提醒、预约挂号等模块。权限分配需遵循“职责分离”原则，确保不同角色之间不重叠，避免因权限冲突引发操作错误或数据篡改。根据《规范》要求，系统应支持角色的动态调整，允许管理员根据实际工作需要，灵活配置角色权限，提升系统的适应性与灵活性。系统应提供权限分级管理功能，支持根据用户角色、部门、岗位等维度进行细粒度权限控制。例如，医生在不同科室可拥有不同的权限，确保信息的准确性和安全性。三、密码管理与安全策略2.3密码管理与安全策略密码管理是电子病历系统安全运行的基石。根据《规范》，系统应采用强密码策略，确保密码的复杂性、唯一性和安全性。密码应满足以下要求：-长度：密码长度应不少于8位，且至少包含大小写字母、数字和特殊字符的组合。-周期性更换：用户密码应定期更换，建议每90天更换一次，防止密码泄露。-密码强度：系统应自动检测密码强度，若密码不符合要求，提示用户重新输入。-密码复用：禁止同一用户使用多个不同账户的密码，确保密码的唯一性。系统应支持密码重置功能，用户可通过邮箱或手机验证码完成密码修改，确保在密码泄露时能够及时恢复。根据《规范》要求，系统应记录用户密码修改历史，便于审计与追溯。在密码安全策略方面，系统应结合加密技术，对用户密码进行加密存储。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35114-2020），密码应采用加密算法（如AES-256）进行存储，防止因存储泄露导致数据泄露。四、系统访问控制2.4系统访问控制系统访问控制是保障电子病历系统安全运行的重要手段。根据《规范》，系统应采用基于角色的访问控制（RBAC）和基于属性的访问控制（ABAC）相结合的策略，实现精细化的权限管理。系统访问控制应涵盖以下方面：1.访问控制列表（ACL）：系统应建立访问控制列表，明确每个用户可访问的资源和操作，确保用户仅能访问其权限范围内的数据。2.动态权限控制：根据用户身份、时间、地点等动态调整权限，防止未经授权的访问。例如，系统可限制某些操作仅在特定医院或科室内执行。3.访问日志记录：所有访问行为均需记录，包括访问时间、访问者、访问资源、操作内容等，便于后续审计与追踪。4.安全审计机制：系统应定期进行安全审计，检查是否存在异常访问、权限滥用等情况，及时发现并处理潜在风险。根据《规范》要求，系统应支持访问控制的实时监控与告警功能，当检测到异常访问行为时，系统应自动触发警报，并通知管理员处理。系统应支持多层访问控制，如网络层、应用层、数据层的多级防护，形成完整的安全防护体系。2025年电子病历系统的登录流程与权限管理应以“安全、合规、高效”为核心，结合最新的安全技术与规范要求，构建一个既符合行业标准，又具备先进安全能力的电子病历系统。第3章电子病历录入操作规范一、基本信息录入流程3.1.1电子病历基础信息录入原则根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，电子病历的基础信息录入需遵循“统一标准、分级管理、动态更新”原则。基础信息包括患者基本信息、医疗记录标识、医疗机构信息、系统用户权限等，是电子病历系统运行的基础支撑。根据国家卫健委发布的《电子病历系统功能规范》（2024年版），电子病历系统应具备对患者身份识别、医疗行为记录、医疗行为编码、医疗行为分类等信息的标准化管理。2025年系统升级后，新增了患者身份核验机制，通过身份证号、医保卡号、手机号等多维度信息进行交叉验证，确保信息真实、准确、可追溯。3.1.2信息录入流程与操作规范电子病历录入操作流程应遵循“先录入、后审核、再存档”的原则。录入人员需按照《电子病历系统操作手册》进行操作，确保录入内容符合《临床诊疗指南》和《医院信息系统功能规范》要求。根据《2025年电子病历系统操作规范》，信息录入需遵循以下步骤：1.信息采集：通过系统内置的采集模块，采集患者基本信息（如姓名、性别、出生日期、身份证号、医保卡号等）；2.信息核对：录入完成后，系统自动进行信息核对，包括数据完整性、格式一致性、逻辑一致性等；3.信息存储：信息通过系统数据库存储，确保数据安全、可追溯；4.信息归档：完成录入后，系统自动电子病历归档记录，便于后续查询和调阅。3.1.3信息录入的合规性要求根据《电子病历系统操作规范》，信息录入需确保以下合规性要求：-所有录入信息必须符合《临床诊疗指南》和《医院信息系统功能规范》；-信息录入需由具备相应权限的人员操作，确保操作可追溯；-信息录入后，系统应相应的电子病历记录，确保数据可追溯、可查询；-信息录入过程中，系统应具备异常报警机制，对录入错误或异常数据进行提示和处理。二、临床数据录入规范3.2.1临床数据录入的基本要求根据《2025年电子病历系统操作规范》，临床数据录入需遵循“标准化、规范化、可追溯”的原则。临床数据包括患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、用药等。3.2.2临床数据录入的标准化编码根据《临床诊疗指南》和《电子病历系统功能规范》，临床数据录入需使用标准编码体系，如ICD-10（国际疾病分类第十版）进行疾病编码，使用ICD-10-CM（临床诊断编码）进行诊断编码，使用SNOMED-CT（系统医学分类）进行医学术语编码。例如，对于“高血压”这一疾病，其ICD-10编码为I60，而“高血压病”则使用ICD-10-CM编码I60.0。录入时需确保编码准确，避免误诊或误录。3.2.3临床数据录入的格式与内容要求根据《电子病历系统操作规范》，临床数据录入应遵循以下格式和内容要求：-主诉：应简明扼要，包含患者主诉、现病史、既往史等；-体格检查：应包括生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、体表检查、神经系统检查等；-辅助检查：应包括实验室检查、影像学检查、心电图等；-诊断：应使用ICD-10编码，注明诊断日期、诊断结果、诊断依据等；-治疗：应包括治疗方案、治疗日期、治疗过程、疗效评估等；-用药：应包括药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、用药目的等。3.2.4临床数据录入的审核与校验根据《电子病历系统操作规范》，临床数据录入完成后，系统应进行自动校验，确保数据格式正确、内容完整、逻辑合理。校验内容包括：-数据完整性：是否填写了所有必要的字段；-数据格式一致性：是否符合系统设定的格式要求；-数据逻辑一致性：如诊断与治疗是否匹配，用药是否合理等；-数据可追溯性：是否可追溯至原始记录或医生操作记录。三、诊断与治疗信息录入3.3.1诊断信息录入规范根据《2025年电子病历系统操作规范》，诊断信息录入需遵循“准确、及时、规范”的原则。诊断信息包括疾病诊断、手术诊断、治疗诊断等。3.3.2诊断编码与编码规范根据《临床诊疗指南》和《电子病历系统功能规范》，诊断信息应使用ICD-10编码，如“I60.0”表示高血压病，“I60.1”表示高血压病伴肾损害等。诊断编码需符合《临床诊疗指南》中的诊断分类标准，确保诊断信息的准确性和一致性。系统应具备自动编码功能，对常见疾病自动匹配编码，减少人工录入错误。3.3.3诊断信息录入流程诊断信息录入流程包括以下步骤：1.诊断采集：医生根据临床表现和检查结果，填写诊断信息；2.诊断编码：系统自动或人工进行编码，确保编码准确；3.诊断记录：将诊断信息录入系统，包括诊断日期、诊断结果、诊断依据等；4.诊断审核：系统自动校验诊断信息的完整性、准确性、逻辑性；5.诊断存档：诊断信息存入电子病历系统，便于后续调阅和查询。3.3.4诊断信息的更新与维护根据《电子病历系统操作规范》，诊断信息在患者病情变化时应及时更新，确保电子病历的实时性和准确性。系统应具备诊断信息更新机制，确保诊断信息与患者当前病情一致。四、用药与检查记录录入3.4.1用药信息录入规范根据《2025年电子病历系统操作规范》，用药信息录入需遵循“准确、及时、规范”的原则。用药信息包括药品名称、规格、剂量、用法、用药时间、用药目的等。3.4.2用药编码与编码规范根据《临床诊疗指南》和《电子病历系统功能规范》，用药信息应使用药品编码，如“A12345”表示某品牌药物，药品名称应使用国家药品标准名称，确保用药信息的准确性和可追溯性。3.4.3用药信息录入流程用药信息录入流程包括以下步骤：1.用药采集：医生根据医嘱或临床需求，填写用药信息；2.用药编码：系统自动或人工进行编码，确保编码准确；3.用药记录：将用药信息录入系统，包括用药日期、用药时间、剂量、用法、用药目的等；4.用药审核：系统自动校验用药信息的完整性、准确性、逻辑性；5.用药存档：用药信息存入电子病历系统，便于后续调阅和查询。3.4.4检查信息录入规范根据《2025年电子病历系统操作规范》，检查信息录入需遵循“准确、及时、规范”的原则。检查信息包括实验室检查、影像学检查、心电图检查等。3.4.5检查编码与编码规范根据《临床诊疗指南》和《电子病历系统功能规范》，检查信息应使用检查编码，如“L0101”表示血常规检查，“L0102”表示尿常规检查等。3.4.6检查信息录入流程检查信息录入流程包括以下步骤：1.检查采集：医生根据临床需求，填写检查信息；2.检查编码：系统自动或人工进行编码，确保编码准确；3.检查记录：将检查信息录入系统，包括检查日期、检查内容、检查结果、检查依据等；4.检查审核：系统自动校验检查信息的完整性、准确性、逻辑性；5.检查存档：检查信息存入电子病历系统，便于后续调阅和查询。2025年电子病历系统操作规范对临床数据录入、诊断与治疗信息录入、用药与检查记录录入等环节提出了明确的要求，旨在提高电子病历的准确性、规范性和可追溯性，保障医疗质量与患者安全。第4章电子病历查询与调取一、查询条件与方式4.1查询条件与方式在2025年电子病历系统操作规范中，电子病历的查询与调取需遵循统一的规范，以确保信息的准确性、完整性和可追溯性。查询条件的设置应基于病历的属性、时间、患者信息、诊疗过程等关键要素，以满足临床诊疗、科研、教学及管理等多方面的需求。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T38636-2020）的要求，电子病历查询应支持多种查询方式，包括但不限于：-按患者ID查询：通过唯一标识符（如患者身份证号、住院号等）快速定位特定病历；-按时间范围查询：支持按日期、时间段等条件筛选病历，如“2025年1月1日-2025年1月31日”；-按病历类型查询：如住院病历、门诊病历、随访病历等；-按诊断编码查询：基于ICD-10、ICD-11等国际疾病分类标准，支持编码检索；-按诊疗过程查询：如“手术记录”、“检查报告”、“医嘱记录”等；-按科室/医生查询：支持按科室、主治医师等信息进行筛选。系统应提供多级筛选功能，例如：-患者信息筛选：包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊科室等；-病历状态筛选：如“已归档”、“待调取”、“已删除”等；-病历类型筛选：如“主诉”、“现病史”、“既往史”等；-诊疗时间筛选：如“诊疗时间”、“检查时间”、“手术时间”等。查询方式包括：-单点查询：直接输入关键词或条件，系统自动匹配相关病历；-多条件组合查询：支持“AND”、“OR”、“NOT”等逻辑运算符，实现精准检索；-高级查询：如字段值模糊匹配、正则表达式、自定义字段查询等。系统应提供清晰的查询界面，支持中文、英文等多种语言，确保不同用户群体的使用便利性。二、调取与导出流程4.2调取与导出流程根据《电子病历系统数据管理规范》（GB/T38637-2020），电子病历的调取与导出需遵循严格的流程，确保数据的安全性与完整性，同时满足临床、科研、管理等不同场景的需求。调取流程主要包括以下步骤：1.权限验证：调取用户需具备相应的权限，如“病历调取权限”、“数据导出权限”等，确保只有授权人员可进行调取与导出操作；2.查询条件设置：用户根据需求设置查询条件，如患者ID、时间范围、病历类型等；3.病历筛选与匹配：系统根据设置的条件，匹配并展示符合条件的病历列表；4.病历调取：用户可选择调取的病历，系统调取请求并提交至数据管理模块；5.数据导出：调取完成后，系统支持导出为PDF、Excel、Word等格式，或直接至指定存储路径；6.调取记录保存：系统自动记录调取操作的时间、用户、病历ID、导出格式等信息，确保可追溯。导出流程中，系统应支持以下功能：-格式选择：支持PDF、Excel、Word、CSV等常见格式；-字段控制：允许用户自定义导出字段，如“患者姓名”、“诊断日期”、“医嘱内容”等；-批量导出：支持多条病历同时导出，提升效率；-导出状态跟踪：系统应记录导出任务的进度，如“正在导出”、“导出完成”、“导出失败”等；-导出日志记录：记录每次导出操作的详细信息，如导出时间、用户、病历数量、导出格式等。三、查询结果的使用与保存4.3查询结果的使用与保存电子病历查询结果的使用与保存是确保信息价值发挥的重要环节。根据《电子病历系统数据应用规范》（GB/T38638-2020），查询结果应遵循“安全、规范、可追溯”的原则，确保其在不同场景下的有效应用。查询结果的使用主要包括以下方面：-临床诊疗：医生可依据查询结果进行诊断、治疗、随访等操作；-科研分析：研究人员可利用查询结果进行疾病趋势分析、疗效评估等；-教学培训：用于医学教育、培训等场景，提升医学生及从业人员的专业能力；-质量监控：用于医疗质量控制、病历书写规范性检查等；-患者管理：用于患者健康档案管理、个性化医疗建议等。查询结果的保存应遵循以下原则：-数据安全：查询结果应存储在加密的数据库中，确保数据不被非法访问或篡改；-数据完整性：确保查询结果的完整性和一致性，避免因数据丢失或损坏影响使用；-数据可追溯：记录查询操作的详细信息，包括时间、用户、病历ID等，确保可追溯；-数据生命周期管理：根据数据的使用需求，合理设置数据保存期限，如“临床病历保存期限”、“科研数据保存期限”等；-数据共享与权限管理：支持数据共享，但需遵循权限控制，确保数据仅被授权人员访问。四、查询记录管理4.4查询记录管理为确保电子病历系统的安全、合规运行，查询记录管理是系统的重要组成部分。根据《电子病历系统安全规范》（GB/T38639-2020），系统应建立完善的查询记录管理体系，确保查询操作的可追溯性与审计性。查询记录管理主要包括以下内容：-记录内容：包括查询时间、用户信息、查询条件、查询结果、操作类型（如“调取”、“导出”、“修改”等）等；-记录存储：查询记录应存储在系统日志中，支持按时间、用户、操作类型等进行检索；-记录审计：系统应提供查询记录的审计功能，支持对查询操作进行回溯与分析；-记录归档：根据数据生命周期管理要求，对查询记录进行归档，确保长期保存；-记录权限管理：查询记录的访问权限应与用户权限一致，确保数据安全；-记录备份与恢复：系统应定期备份查询记录，确保在数据丢失或损坏时能够恢复。查询记录管理应与系统其他功能（如数据管理、权限控制等）协同工作，确保系统整体的安全性与合规性。同时，应定期对查询记录进行审查，确保符合相关法律法规及行业规范。电子病历查询与调取作为医疗信息化的重要组成部分，其规范性、安全性与可追溯性对医疗质量、科研水平及数据管理具有重要意义。在2025年电子病历系统操作规范的指导下，应持续优化查询条件、流程、结果使用与记录管理，以提升电子病历系统的整体效能与应用价值。第5章电子病历修改与删除一、修改权限与流程5.1修改权限与流程根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，电子病历的修改权限应严格遵循“权限分级、职责明确、流程规范”的原则。系统中所有操作均需在授权范围内进行，确保数据安全与操作合规。根据国家卫生健康委员会发布的《电子病历系统功能规范》（WS/T746-2025），电子病历系统的用户权限分为管理员、医生、护士、药师、检验科、影像科等角色，不同角色在不同模块中拥有不同的操作权限。在权限管理方面，系统应具备基于角色的访问控制（RBAC）机制，确保每个用户仅能访问其权限范围内的功能模块。例如，医生在病历查看模块中可查看患者基本信息，但在修改模块中仅能修改其本人负责的病历内容。修改流程应遵循“申请—审核—修改—备案”四步机制。具体流程如下：1.申请：医生或相关医务人员在系统中填写修改申请表，说明修改原因、内容及依据，提交至所属科室或系统管理员。2.审核：科室负责人或系统管理员对申请内容进行审核，确认是否符合医疗规范、是否具备修改权限。3.修改：审核通过后，系统自动记录修改操作，由具备权限的人员进行实际修改操作。4.备案：修改完成后，系统需自动修改记录，并在系统中进行备案，确保操作可追溯。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.1.1条，系统应提供权限配置界面，支持根据岗位职责动态调整权限，确保权限配置与岗位职责相匹配。二、修改记录的保存与查询5.2修改记录的保存与查询根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，所有电子病历的修改操作均需记录在案，确保操作可追溯、责任可追究。系统应具备完善的修改记录管理功能，记录内容包括但不限于：-操作时间-操作人（用户名）-操作内容（修改的具体病历编号、修改内容）-操作类型（修改、删除、新增等）-操作结果（是否成功）根据《电子病历系统数据管理规范》（WS/T747-2025），系统应确保修改记录的完整性、准确性和可追溯性，记录应保存不少于5年，以备后续审计或纠纷处理。系统应提供修改记录的查询功能，支持按时间、操作人、病历编号、操作类型等条件进行检索。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.2.1条，系统应提供多级权限的查询接口，确保不同角色用户可按需查询。三、删除操作的限制与流程5.3删除操作的限制与流程根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，电子病历的删除操作应严格限制，确保数据安全与操作合规。系统应设置严格的删除权限，仅允许具备相应权限的人员进行删除操作。根据《电子病历系统数据管理规范》（WS/T747-2025），删除操作应遵循“一事一删、有据可查”的原则，确保删除操作有明确的依据和记录。删除流程应包括以下步骤：1.申请：相关医务人员填写删除申请表，说明删除原因、病历编号及依据，提交至所属科室或系统管理员。2.审核：科室负责人或系统管理员审核删除申请，确认是否符合医疗规范、是否具备删除权限。3.删除：审核通过后，系统自动执行删除操作，并删除记录。4.备案：删除完成后，系统需自动删除记录，并在系统中进行备案，确保操作可追溯。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.3.1条，系统应提供删除记录的保存机制，记录内容应包括删除时间、操作人（用户名）、病历编号、删除原因等信息。四、修改与删除的审核机制5.4修改与删除的审核机制根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，系统应建立完善的审核机制，确保修改与删除操作的合规性、安全性与可追溯性。系统应设置多级审核机制，确保修改与删除操作在执行前经过必要的审批流程。根据《电子病历系统数据管理规范》（WS/T747-2025），审核机制应包括以下内容：1.操作前审核：在操作前，系统应自动触发审核流程，由系统管理员或指定审核人员对操作内容进行审核，确认是否符合医疗规范。2.操作中审核：在操作过程中，系统应提供实时审核提示，提醒操作人员注意操作内容是否合规。3.操作后审核：操作完成后，系统应自动审核记录，供后续审计或追溯使用。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.4.1条，系统应支持多级审核机制，确保每个操作都有明确的审核责任人，避免操作失误或违规操作。系统应设置操作日志记录功能，记录所有操作行为，包括操作时间、操作人、操作内容等，确保操作过程可追溯。电子病历的修改与删除操作应严格遵循《2025年电子病历系统操作规范》，通过权限管理、记录保存、审核机制等手段，确保数据安全、操作合规，提升电子病历系统的管理水平与数据质量。第6章电子病历使用与维护一、系统使用培训与考核6.1系统使用培训与考核电子病历系统作为医疗信息化的重要组成部分，其正确、高效使用对于保障医疗质量、提升诊疗效率具有重要意义。根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，医疗机构需建立完善的系统使用培训与考核机制，确保医务人员熟练掌握系统操作流程，保障电子病历数据的准确性与安全性。根据国家卫生健康委员会发布的《2025年电子病历系统操作规范》，医疗机构应定期组织系统使用培训，培训内容应涵盖系统功能、数据录入规范、常见问题处理、数据安全与隐私保护等。培训形式应多样化，包括线上课程、线下实操演练、案例分析、考核测试等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.2条，系统使用培训应覆盖所有临床科室，培训对象包括所有医务人员，特别是医生、护士、医技人员等。培训周期应不少于一次年度培训，且每次培训应有考核环节，考核内容包括系统操作、数据录入、系统维护等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.3条，系统使用考核应采用统一的考核标准，考核结果应作为医务人员职称评定、绩效考核的重要依据。考核内容应包括系统操作熟练度、数据录入准确性、系统故障处理能力等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.4条，医疗机构应建立系统使用培训档案，记录培训时间、内容、考核结果等信息，并定期对培训效果进行评估。评估方式可包括问卷调查、操作考核、系统使用满意度调查等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第5.5条，系统使用培训应结合实际工作场景，注重实用性和可操作性，避免形式主义。培训内容应结合临床实际需求，如病历书写规范、数据录入标准、系统功能应用等。二、系统定期维护与升级6.2系统定期维护与升级电子病历系统作为医疗信息化的核心平台，其稳定运行是保障医疗质量与数据安全的基础。根据《2025年电子病历系统操作规范》，系统维护与升级应遵循“预防为主、定期检查、及时更新”的原则，确保系统运行的稳定性、安全性和高效性。根据《2025年电子病历系统操作规范》第6.1条，系统维护应包括系统硬件维护、软件更新、数据备份、系统安全检查等。系统硬件维护应定期检查服务器、存储设备、网络设备等，确保硬件设备正常运行；软件更新应按照系统版本更新计划进行，及时修复漏洞、优化性能、提升功能；数据备份应定期执行，确保数据安全；系统安全检查应包括系统日志分析、漏洞扫描、权限管理等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第6.2条，系统升级应遵循“分阶段、分层次、分角色”的原则，确保升级过程平稳、数据安全。系统升级前应进行充分的测试和评估，确保升级后系统功能正常、数据无损；升级过程中应设置隔离环境，避免对系统运行造成影响；升级完成后应进行系统回滚和数据恢复测试，确保系统恢复到稳定状态。根据《2025年电子病历系统操作规范》第6.3条，系统维护与升级应纳入医疗机构信息化建设的总体规划，制定年度维护计划和升级计划，明确维护责任部门和责任人，确保维护与升级工作有序开展。根据《2025年电子病历系统操作规范》第6.4条，系统维护与升级应结合实际需求，定期进行系统性能评估，分析系统运行效率、响应速度、数据处理能力等，根据评估结果优化系统配置，提升系统运行效率。三、系统故障处理流程6.3系统故障处理流程电子病历系统在运行过程中可能遇到各种故障，如系统崩溃、数据丢失、功能异常等。根据《2025年电子病历系统操作规范》，医疗机构应建立完善的系统故障处理流程，确保故障能够被快速发现、定位、处理和恢复，保障系统稳定运行。根据《2025年电子病历系统操作规范》第7.1条，系统故障处理应遵循“快速响应、分级处理、闭环管理”的原则。系统故障发生后，应立即启动应急预案，由系统管理员、技术支持人员、临床科室负责人共同参与处理。根据《2025年电子病历系统操作规范》第7.2条，系统故障处理流程应包括故障发现、故障分析、故障处理、故障恢复、故障总结五个阶段。故障发现阶段应由系统管理员或技术支持人员第一时间发现异常；故障分析阶段应通过日志分析、系统监控、用户反馈等方式定位故障原因；故障处理阶段应根据故障类型采取相应的修复措施；故障恢复阶段应确保系统恢复正常运行；故障总结阶段应总结故障原因，提出改进措施，避免类似问题再次发生。根据《2025年电子病历系统操作规范》第7.3条，系统故障处理应建立故障处理记录，记录故障发生时间、处理过程、处理结果、责任人等信息，作为后续故障分析和改进的依据。根据《2025年电子病历系统操作规范》第7.4条，系统故障处理应结合系统维护与升级计划，定期进行系统性能测试，确保系统在各种运行条件下都能稳定运行。四、系统运行监控与优化6.4系统运行监控与优化电子病历系统运行的稳定性和效率直接影响医疗服务质量。根据《2025年电子病历系统操作规范》，系统运行监控与优化应贯穿系统生命周期，确保系统在运行过程中能够及时发现并解决潜在问题，提升系统性能和用户体验。根据《2025年电子病历系统操作规范》第8.1条，系统运行监控应包括系统性能监控、数据监控、用户行为监控、安全监控等。系统性能监控应关注系统响应时间、并发处理能力、资源占用率等指标；数据监控应关注数据完整性、数据一致性、数据存储效率等；用户行为监控应关注用户操作频率、操作错误率、用户满意度等；安全监控应关注系统访问权限、数据加密、安全事件等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第8.2条，系统运行监控应建立实时监控平台，通过可视化界面展示系统运行状态，便于管理人员及时了解系统运行情况。监控平台应具备报警功能，当系统出现异常时，能够及时发出警报，提醒相关人员处理。根据《2025年电子病历系统操作规范》第8.3条，系统运行监控应结合数据分析与预测，利用大数据分析技术，对系统运行情况进行趋势预测，提前发现潜在问题，避免系统故障发生。根据《2025年电子病历系统操作规范》第8.4条，系统运行优化应根据监控结果，对系统进行性能调优、功能优化、用户体验优化等。优化措施包括但不限于：优化数据库索引、调整服务器配置、改进用户界面、提升系统响应速度等。根据《2025年电子病历系统操作规范》第8.5条，系统运行优化应纳入医疗机构信息化建设的长期规划，定期评估系统运行效果，根据评估结果进行优化调整，确保系统持续高效运行。电子病历系统的使用与维护是保障医疗信息化顺利推进的重要环节。通过系统培训与考核、定期维护与升级、故障处理流程、运行监控与优化等措施，能够有效提升电子病历系统的运行效率和数据安全性，为医疗质量的提升和患者安全的保障提供坚实支撑。第7章电子病历数据管理与归档一、数据备份与恢复机制7.1数据备份与恢复机制随着电子病历系统在医疗机构中的广泛应用，数据的完整性、安全性和可恢复性成为保障医疗质量与患者安全的重要环节。根据《2025年电子病历系统操作规范》要求，电子病历数据的备份与恢复机制应遵循“定期备份、异地容灾、多级恢复”原则，确保在数据丢失、系统故障或自然灾害等突发事件中，能够快速恢复业务连续性。根据《电子病历系统数据管理规范》（GB/T35228-2020），电子病历数据应采用异地多活备份模式，确保数据在不同地理位置的服务器上同步存储。备份周期应根据数据重要性及业务需求设定，一般建议为每日一次，关键数据可设置为每小时一次。同时，备份数据应采用加密存储，并定期进行完整性校验，确保备份数据的可用性与一致性。在数据恢复方面，应建立分级恢复机制，根据数据类型和业务影响程度，制定不同恢复策略。例如，对于患者病历数据，应优先恢复关键信息，确保诊疗连续性；而对于系统配置数据，可采用增量备份方式，减少恢复时间。应定期进行数据恢复演练，验证备份数据的可用性与恢复效率，确保在实际业务场景中能够快速响应。7.2数据归档与存储规范7.3数据销毁与处置流程7.4数据质量与完整性管理第8章附则一、本规范的解释权与修订8.1本规范的解释权与修订本规范的解释权属于国家卫生健康委员会，任何对本规范的解释、适用或修订，均应以国家卫生健康委员会的正式文件为准。本规范的修订工作由国家卫生健康委员会组织，遵循国家相关法律法规及技术标准的要求，确保其内容的科学性、规范性和前瞻性。根据《电子病历系统操作规范》（以下简称“本规范”）的实施情况，国家卫生健康委员会将定期组织对本规范进行评估和修订。修订内容将通过官方渠道发布，包括但不限于官方网站、公告、通知等，确保所有相关单位和人员及时获取最新信息。在修订过程中，将充分考虑以下因素：1.技术发展：电子病历系统在技术层面的不断演进，如、大数据、云计算等技术的应用，将推动本规范的更新和完善；2.政策法规：国家对医疗信息化、电子病历管理等方面政策的陆续出台，将影响本规范的适用范围和内容；3.实践需求：医疗机构在实际操作中遇到的问题和需求，将作为修订的重要依据；4.国际接轨：本规范将参考国际上先进的电子病历系统操作规范，确保其在国际医疗信息化领域的适用性。修订后的本规范将通过正式文件发布，并在实施前进行广泛的征求意见和讨论，确保修订内容的科学性、合理性和可操作性。二、附录与参考资料8.2附录与参考资料本规范的附录和参考资料，主要包括以下内容，以支持本规范的实施和应用：附录A：电子病历系统操作规范的核心技术要求电子病历系统操作规范的核心技术要求涵盖以下几个方面：-系统架构：电子病历系统应采用模块化、可扩展的架构，支持多终端访问，确保系统的稳定性与安全性；-数据标准：电子病历数据应遵循国家统一的数据标准，如《电子病历数据标准》（GB/T35227-2019），确保数据的互通与共享；-信息安全：电子病历系统应符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35114-2019）的要求，确保患者信息的安全与隐私；-系统兼容性：电子病历系统应支持与国家医疗信息平台、医保系统、药品管理系统等的互联互通。附录B：电子病历系统操作规范的实施流程电子病历系统操作规范的实施流程包括以下几个关键步骤：1.系统部署：电子病历系统应按照国家卫生健康委员会的相关要求，完成系统的部署与配置；2.数据录入：医务人员应按照操作规范，准确、及时、完整地录入电子病历数据；3.数据审核：系统应具备数据审核功能，确保录入数据的准确性与完整性；4.数据归档：电子病历数据应按照国家规定，定期归档并妥善保存；5.系统维护：系统应定期进行维护和升级，确保其稳定运行。附录C：电子病历系统操作规范的评估与审计电子病历系统操作规范的实施效果应通过评估与审计来确保其有效性和合规性。评估内容包括：-系统运行情况：评估电子病历系统在实际运行中的稳定性、安全性及性能；-数据质量：评估电子病历数据的完整性、准确性及及时性；-操作规范执行情况：评估医务人员是否按照操作规范进行数据录入与管理；-系统安全与合