原发性骨质疏松基层诊疗操作指南

原发性骨质疏松基层诊疗操作指南一、疾病概述与基层诊疗意义原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏为核心病理改变，最终导致骨脆性增加、骨折风险显著升高的全身性代谢性骨病。根据发病机制与人群特征，临床分为绝经后骨质疏松（Ⅰ型）（雌激素缺乏为主要驱动因素）、老年骨质疏松（Ⅱ型）（年龄相关的骨代谢失衡）和特发性骨质疏松（多见于青少年，病因未明）。基层医疗卫生机构作为健康管理的“守门人”，是骨质疏松防治的前沿阵地：多数患者早期无典型症状，依赖基层医生通过筛查、评估识别高危人群；及时干预可延缓骨量丢失、降低骨折风险，从源头减轻家庭与社会的医疗负担。二、诊断流程：从风险识别到精准确诊（一）危险因素分层评估临床需区分不可控因素（年龄增长、女性绝经、家族骨折史、种族差异）与可控因素（低钙饮食、缺乏运动、过量饮酒、长期使用糖皮质激素/抗癫痫药、吸烟、慢性胃肠疾病/糖尿病等）。基层可通过“简易风险问卷”快速筛查高危人群：年龄≥65岁（女性≥60岁）；既往脆性骨折史（轻微外力如咳嗽、滑倒后骨折）；父母髋部骨折家族史；低体重（BMI<19kg/m²）；吸烟、过量饮酒（每日酒精摄入量>25g）；缺乏运动（每周运动<3次，每次<30分钟）；长期服用影响骨代谢药物（如泼尼松≥3个月）。（二）临床表现早期识别多数患者早期无症状，随病情进展可出现典型表现：疼痛：腰背部疼痛最常见，可沿脊柱向两侧扩散，久站、久坐后加重，平卧休息后缓解；严重时翻身、起坐、行走困难。脊柱变形：椎体压缩性骨折可致身高变矮、驼背（“老年圆背”），甚至压迫心肺，出现气短、腹胀等症状。脆性骨折：轻微外力（如抱孩子、下楼梯失足）即可发生骨折，常见部位为胸腰椎、髋部、桡骨远端。（三）辅助检查与鉴别诊断1.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）是诊断“骨质疏松症”“骨量减少”的金标准（检测腰椎或髋部），T值≤-2.5为“骨质疏松”，-2.5<T值<-1.0为“骨量减少”。基层若配备超声骨密度仪（如跟骨、桡骨超声），可用于筛查（提示骨量异常趋势），但确诊需结合DXA或转诊上级医院进一步检查。2.鉴别诊断：需排除继发性骨质疏松（如甲状旁腺功能亢进、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤等）。基层可通过“病史+基础检查”初步鉴别：询问有无长期服药史（如糖皮质激素）、自身免疫病症状（如关节痛、皮疹）；筛查血钙/磷、甲状旁腺激素（PTH）、类风湿因子等（必要时转诊上级医院完善检查）。三、治疗策略：分层管理与个体化干预（一）基础措施：贯穿全程的核心干预营养支持：成人每日钙摄入量需达800~1000mg（绝经后女性/老年人≥1000mg），优先通过饮食补充（如牛奶、豆制品、深绿色蔬菜）；若饮食不足，可补充碳酸钙（餐中服用，吸收率高）。同时补充维生素D（成人每日800~1200IU），促进钙吸收（可通过阳光照射、食物或补充剂获取，必要时检测血清25(OH)D水平指导补充）。运动干预：鼓励规律的负重运动（如快走、慢跑、广场舞）和抗阻运动（如哑铃训练、弹力带练习），每周至少150分钟中等强度运动；老年人避免剧烈运动或高风险动作（如快速转身、弯腰搬重物）。生活方式调整：戒烟限酒（男性每日酒精<25g，女性<15g），避免过量咖啡（每日<300mg咖啡因）；改善家居环境（如加装扶手、防滑垫），降低跌倒风险。（二）药物治疗：基于风险分层选择1.骨吸收抑制剂：双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）：适用于绝经后女性、老年男性骨质疏松。口服制剂需空腹、直立位服用（避免食管炎），每年1次静脉制剂（唑来膦酸）可提高依从性。基层需关注“急性期反应”（发热、肌痛，多在首次用药后出现，对症处理即可）。降钙素（如鲑鱼降钙素）：兼具镇痛与抑制骨吸收作用，可短期用于骨折后疼痛缓解（连续使用不超过3个月，避免抗体产生）。选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬）：适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但需警惕静脉血栓风险（有血栓病史者禁用）。2.骨形成促进剂：特立帕肽：重组人甲状旁腺激素片段，能促进骨形成，适用于高骨折风险的绝经后女性/男性骨质疏松。需皮下注射，基层需注意“使用不超过24个月”的限制，且停药后需序贯骨吸收抑制剂。3.其他药物：锶盐（雷奈酸锶）：同时抑制骨吸收、促进骨形成，但需监测静脉血栓与神经系统风险。维生素K₂：辅助改善骨质量，可作为联合治疗选择。（三）疼痛与骨折管理疼痛控制：轻中度疼痛首选非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布，注意胃肠道反应）；重度疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多），同时结合物理治疗（热敷、经皮电刺激、针灸）缓解症状。骨折后处理：一旦发生脆性骨折，需立即启动抗骨质疏松治疗（即使骨密度未达“骨质疏松”标准）。骨折部位需制动、康复训练（如胸腰椎骨折后佩戴支具、逐步恢复活动），并转诊上级医院评估手术指征（如髋部骨折优先考虑手术固定）。四、长期管理与预防：基层的“守门人”角色（一）患者教育与自我管理通过健康讲座、图文手册等形式，向患者及家属普及：骨质疏松是“可防可治”的慢性病，需长期坚持治疗（如药物依从性、运动习惯）；识别跌倒危险因素（如地面湿滑、鞋底磨损），学习“防跌倒技巧”（如转身缓慢、避免单腿站立穿裤）；定期监测骨密度（绝经后女性/老年人每1~2年复查DXA），记录身高变化（身高缩短≥4cm提示椎体骨折可能）。（二）随访与转诊随访内容：每3~6个月随访一次，评估症状变化、药物不良反应（如双膦酸盐的下颌骨坏死、非典型股骨骨折风险，需询问口腔状况、有无大腿疼痛）、钙/维生素D补充依从性；每年复查骨代谢指标（如血钙、碱性磷酸酶）。转诊指征：①首次诊断为“严重骨质疏松”（T值≤-3.0）或脆性骨折；②疑似继发性骨质疏松（如PTH异常、高钙血症）；③药物治疗后症状无改善或出现严重不良反应；④需手术治疗的骨折（如髋部、脊柱骨折）。（三）社区预防网络构建针对绝经后女性、老年人、慢性病患者等高危人群，开展“社区筛查-干预-随访”闭环管理；与上级医院建立“双向转诊”通道，共享骨密度检测、骨折病例信息，提升诊疗同质化；培训基层医护人员（如骨密度仪操作、药物规范使用），提高骨质疏松诊疗能力。五、基层实践常见误区与应对1.“只补钙，不补维D/不运动”：需强调钙吸收依赖维生素D，运动可刺激骨形成，三者缺一不可。可举例：“单纯补钙如同‘往漏桶里倒水’，维D和运动是‘补桶’的关键。”2.“骨质疏松无症状，无需治疗”：用“沉默的杀手”比喻，说明骨量丢失是渐进过程，骨折前干预可显著降低风险（如展示“骨量随年龄变化曲线”，对比治疗与未治疗的骨折发生率）。3.“抗骨质疏松药物副作用大，不敢用”：客观讲解药物获益-风险比（如双膦酸盐的严重不良反应发生率极低，规范使用利大于弊），并指导患者定期监测（如服