医疗机构患者服药管理协议书

医疗机构患者服药管理协议书甲方（医疗机构）：____________________地址：____________________联系人：____________________乙方（患者/监护人）：____________________患者姓名：____________________性别：____年龄：____联系方式：____________________住址：____________________一、协议背景与目的为规范患者服药管理流程，保障用药安全、提升治疗效果，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《处方管理办法》等法律法规及临床诊疗规范，甲、乙双方经充分沟通、协商一致，就患者服药管理相关事宜达成如下协议，以明确双方权利义务，共同维护患者健康权益。二、服药管理基本原则1.医嘱依从性原则：患者服药须严格遵循甲方医务人员制定的诊疗方案及用药医嘱，不得擅自变更用药方案（包括药物种类、剂量、频次、疗程等）。2.安全用药原则：甲方以“安全、有效、经济、适宜”为用药管理核心目标，乙方应积极配合落实用药安全保障措施（如药物储存、用药记录、不良反应监测等）。3.信息互通原则：甲、乙双方需保持用药相关信息的及时、真实传递，甲方提供专业指导，乙方反馈用药实际情况，形成“医-患”协同管理机制。三、甲方权利与义务（一）权利1.有权要求乙方如实提供患者既往病史、过敏史、正在使用的其他药物（含非处方药、保健品）等信息，以保障用药方案的科学性。2.有权对乙方违反医嘱的服药行为进行提醒、纠正，并根据实际情况调整用药方案（需提前告知乙方调整原因及注意事项）。（二）义务1.用药方案制定与告知：根据患者病情、个体差异（如肝肾功能、年龄、妊娠/哺乳状态等），制定个性化服药方案，以书面或口头（需乙方确认）形式明确告知药物名称、剂型、剂量、服用时间（如餐前/餐后、晨服/睡前等）、疗程、用药禁忌及特殊注意事项（如避免饮酒、避光保存等）。2.不良反应监测与处置指导：向乙方详细说明药物可能出现的常见不良反应（如恶心、皮疹、头晕等）及应对措施（如轻微不适可观察，严重反应需立即停药并就医）；为患者建立用药不良反应监测通道（如门诊咨询、线上反馈平台等），及时处理乙方反馈的用药异常情况。3.用药教育与咨询：通过用药指导单、健康讲座、一对一沟通等方式，向乙方普及药物治疗相关知识（如药物作用机制、漏服处理方法、药物相互作用等）；为乙方提供用药咨询服务，解答服药过程中的疑问。4.用药档案管理：为患者建立用药管理档案，记录用药方案、调整过程、不良反应发生情况及随访记录，确保诊疗信息可追溯；档案信息严格遵循《个人信息保护法》及医疗数据安全规范，未经乙方同意不得向第三方披露（法律法规另有规定除外）。四、乙方权利与义务（一）权利1.有权要求甲方提供清晰、易懂的用药指导，包括但不限于药物使用方法、注意事项、费用说明等；对用药方案存疑时，有权向甲方医务人员提出咨询并获得专业解答。2.有权了解药物治疗的预期效果、潜在风险及替代方案（如存在多种治疗选择时），并在充分知情的前提下参与用药方案的决策（未成年人、无民事行为能力人由监护人行使该权利）。（二）义务1.遵医嘱服药：严格按照甲方告知的用药方案服药，不得擅自增加、减少药物剂量或停药；确因特殊情况需调整用药（如出现严重不良反应、经济困难等），须提前与甲方沟通，经医务人员评估同意后方可调整。2.如实反馈用药情况：服药过程中，如出现漏服、误服、药物不良反应或其他异常情况（如同时使用其他药物、自行购买保健品等），应及时向甲方反馈，配合完成用药情况评估（如提供用药记录、症状描述等）。3.药物安全管理：妥善保管药物，按要求储存（如冷藏、避光、防潮等），防止药物变质、过期或被误服；儿童、精神障碍患者的药物应由监护人负责管理，放置于安全区域。4.学习用药知识：主动了解所服药物的基本信息（如作用、副作用、储存条件等），配合甲方开展用药依从性管理（如记录服药日志、参与用药随访等）。五、特殊情况处理1.紧急不良反应处置：若患者服药后出现严重过敏反应（如呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等）、严重肝肾功能损伤等紧急情况，乙方应立即停药并拨打急救电话（或送医），同时第一时间通知甲方；甲方应启动应急响应机制，协助乙方开展后续诊疗及不良反应上报工作。2.用药方案调整：因患者病情变化、药物效果不佳或出现新的健康问题，甲方需调整用药方案时，应提前以书面或电子形式告知乙方调整原因、新方案内容及注意事项，乙方应配合执行新方案并反馈执行情况。六、协议生效与终止1.生效时间：本协议自甲、乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者本次治疗周期结束（或双方协商终止之日）。2.终止情形：患者完成本次治疗，用药方案终止，且双方无其他用药相关争议的，本协议自动终止；乙方严重违反本协议约定（如多次擅自停药、隐瞒重要用药信息导致医疗风险等），甲方有权书面通知乙方终止协议，并根据患者病情提供停药后注意事项及后续诊疗建议；甲方违反协议约定（如未履行用药指导义务、泄露患者隐私等），乙方有权书面通知甲方终止协议，并要求甲方承担相应责任（法律法规规定的责任范围内）。七、其他约定1.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.因本协议履行发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。3.本协议一式两份，甲、乙双方各执一