中医诊断记录规范化模板

中医诊断记录规范化模板中医诊断记录是诊疗思维的具象化载体，既承载着辨证论治的逻辑轨迹，也为疗效追溯、学术传承、医疗质控提供核心依据。构建规范化的诊断记录模板，有助于统一诊疗文书标准、提升辨证精准度、夯实中医传承与科研的实践基础。以下结合临床实践与行业规范，梳理中医诊断记录的标准化框架及应用要点。一、模板核心组成及填写规范（一）基本信息栏填写要点：清晰记录患者身份与就诊背景，为诊疗溯源提供基础信息。患者信息：姓名、性别、年龄（如“45岁”）、职业（可选，如“教师”）、联系方式（隐去隐私信息，保留沟通渠道）。就诊信息：就诊日期（精确至日）、科别（如“脾胃病科”）、就诊类型（初诊/复诊/随访）。主诉：提炼最痛苦、最核心的症状及病程，格式为“主要症状（群）+持续时间+加重/缓解因素”，例：*“反复胃脘胀满隐痛3月，进食生冷后加重1周”*。（二）四诊信息采集区中医诊断以“望闻问切”为核心，记录需客观、精准、层次分明，避免主观推断。1.望诊神色形态：面色（如“萎黄”“潮红”）、神情（“倦怠”“烦躁”）、体态（“形体消瘦”“腹部膨隆”）、动态（“行走迟缓”“手足震颤”）。局部望诊：头面、五官、皮肤、舌象（核心！）。舌象需分述舌质（颜色、老嫩、瘀点瘀斑）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻）、舌形（胖瘦、齿痕、裂纹），例：*“舌质淡紫，苔白厚腻如积粉，舌体胖大边有齿痕”*。排泄物/分泌物：如“大便溏薄如糊状，色淡黄”“痰白黏如沫”。2.闻诊气息声音：语声（“低微断续”“洪亮有力”）、呼吸（“气促”“喘促痰鸣”）、嗳气（“酸腐味”“无明显气味”）。气味：口气（“臭秽”“酸馊”）、汗味（“腥臊”）、二便气味（“小便臊臭”）。3.问诊需覆盖现病史、既往史、个人史、过敏史、家族史，以“症状为轴，时间为线”展开：现病史：围绕主诉，追问症状的诱因、部位、性质、程度、时间规律、伴随症状、诊疗经过。例：*“胃脘痛发作于空腹时，得食稍缓，伴反酸、嗳气，曾服‘奥美拉唑’症状暂缓，停药复发”*。既往史：重点记录与本病相关的宿疾（如“高血压病史5年，服氨氯地平控制”）。过敏史：明确药物、食物过敏（如“青霉素过敏”“芒果过敏”）。4.切诊脉象：描述脉位（浮沉）、脉率（迟数）、脉力（强弱）、脉形（滑涩、弦紧），例：*“脉沉细涩，重按始得”*。触诊：腹部（“脘腹痞硬拒按”“腹部柔软喜按”）、肌肤（“四肢欠温”“皮肤干燥脱屑”）、腧穴压痛（“足三里压痛明显”）。（三）辨证分析模块核心逻辑：以四诊信息为依据，梳理病因（外感/内伤）、病机（气血/脏腑/阴阳失调）、病位（脏腑经络）、病性（寒热虚实），推导证型。例：*“患者胃脘胀满隐痛，空腹加重，伴反酸嗳气，舌淡紫苔白腻，脉沉细涩。结合既往嗜食生冷、劳倦过度，辨为脾胃虚寒，气滞血瘀证。盖因中阳不足，寒凝气滞，血行不畅，致胃络瘀阻，气机失和。”*注意：分析需紧扣症状，避免“套证”，体现“审证求因”的思维过程。（四）诊断结论需区分中医病名与证型，若涉及西医诊断，可补充说明（以中医诊断为核心）。例：中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，气滞血瘀证）西医诊断：慢性萎缩性胃炎（待胃镜确诊）（五）治法方药方案治法：紧扣证型，语言凝练（如“温中健脾，行气化瘀”）。方药：需注明方名、组成、剂量、煎服法、特殊医嘱：方名：经方/验方需规范（如“黄芪建中汤合失笑散加减”）。组成：药物剂量需符合临床常规（如“炙黄芪15g，桂枝9g，炒白芍18g……”），特殊煎法标注（如“饴糖30g（烊化），蒲黄9g（包煎）”）。煎服法：例“7剂，水煎400ml，分早晚温服，食后1小时服”。特殊医嘱：如“服药期间忌食辛辣，药渣可热敷胃脘部”。（六）医嘱调护建议从饮食、起居、情志、食疗、康复等维度给出个性化建议，体现“治未病”思想：饮食：“宜食山药、莲子等健脾之品，忌生冷油腻”。起居：“避免熬夜，注意胃脘部保暖”。情志：“保持心情舒畅，避免郁怒伤肝”。康复：“每日顺时针摩腹10分钟，或艾灸中脘、足三里”。（七）记录人及时间医师签名（或电子签名）、记录日期，确保责任追溯。二、应用注意事项1.四诊客观性：望、闻、切需如实记录，避免“我认为”“患者自述”等模糊表述，问诊需用患者原话提炼（如“患者诉‘心口窝像有块冰，吃热的能舒服点’”）。2.辨证逻辑性：证型推导需“症状-病机-证型”环环相扣，杜绝“症状堆砌+证型”的机械模式。3.方药规范性：剂量需符合《中华人民共和国药典》，毒性药物（如附子、马钱子）需注明炮制方法及煎服禁忌。4.时效性：初诊、复诊记录需对比症状变化（如“复诊：胃脘痛减轻，反酸消失，舌淡红苔薄白，脉沉缓。守方去蒲黄，加炒谷芽15g”）。三、模板价值与展望规范化的诊断记录模板，是中医临床传承的“活教材”（通过记录可复盘名医辨证思路）、科研数据的“精准源”（为证候规律研究提供标准化数据）、医疗安全的“防护网”（明确诊疗行为，规避法律风险）。未来可结合AI技术，开发“四诊信息-证型-方药”智能辅助系统，但核心仍需坚守中医辨证思维的严谨性。临床实践中，医师需在模板框