重症患者营养支持操作流程指南

重症患者营养支持操作流程指南重症患者因应激状态、代谢紊乱及胃肠功能障碍，常面临营养摄入不足与需求增加的矛盾。规范的营养支持可改善免疫功能、减少并发症、优化临床预后。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，梳理重症患者营养支持的操作流程，为临床团队提供实用参考。一、营养风险与需求评估营养支持的前提是精准评估患者的营养状态、代谢需求及胃肠道功能，以确定支持时机与方案。（一）基础信息采集收集患者年龄、体重、身高、基础疾病（如糖尿病、肝肾功能不全）、近期饮食变化等信息，结合体重指数（BMI）初步判断营养状态。（二）疾病严重程度与代谢状态通过重症特异性评分工具（如NUTRIC评分、SOFA评分）评估疾病严重程度，结合C反应蛋白、降钙素原等炎症指标判断应激水平。高应激状态下，能量需求可增加20%-50%，蛋白需求需提升至1.2-2.0g/kg/d。（三）胃肠道功能评估采用床旁评估工具判断胃肠功能：观察肠鸣音频率、有无腹胀/呕吐，监测胃残余量（GRV）（建议每4-6小时评估，GRV＞250ml时需警惕误吸风险），结合腹腔内压（IAP）判断是否存在腹腔高压。对于意识障碍、气管插管患者，需重点评估误吸风险。（四）营养筛查工具推荐使用NUTRIC评分或ASPEN重症营养筛查工具，评分提示存在营养不良风险时，应启动营养支持计划。二、营养支持途径选择根据胃肠道功能、支持时长及患者耐受情况，选择肠内营养（EN）、肠外营养（PN）或联合支持（EN+PN）。（一）肠内营养（EN）优先原则若患者胃肠道功能存在（或部分存在）、无EN禁忌（如肠梗阻、胃肠缺血、严重动力障碍），应在入住重症病房24-48小时内启动EN。EN符合生理状态，可维护肠黏膜屏障、减少感染并发症。（二）肠外营养（PN）的启动时机绝对指征：EN绝对禁忌（如完全性肠梗阻、严重腹腔感染伴胃肠缺血）。相对指征：EN启动72小时后仍无法达到目标能量的60%（或经评估短期无法通过EN满足需求），应补充PN。（三）途径过渡策略优先尝试EN，若EN耐受不良（如持续高GRV、严重腹泻），可联合PN；待胃肠功能改善后，逐步增加EN比例、减少PN，最终过渡至全EN。三、营养制剂选择与配置制剂选择需结合患者消化功能、代谢状态及疾病特点，实现个体化供给。（一）肠内营养制剂整蛋白型：适用于消化功能正常、无高分解代谢的患者（如术后恢复期、轻症感染）。短肽/氨基酸型：适用于消化吸收障碍（如胰腺炎、短肠综合征）或高应激状态（如严重烧伤、多器官衰竭）。特殊配方：肝肾功能不全者选用肝肾专用配方；高血糖患者选用低糖、高单不饱和脂肪酸配方；免疫调节需求者可添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺（需权衡利弊）。（二）肠外营养制剂PN由碳水化合物（葡萄糖）、脂肪乳（长链/中长链混合、鱼油脂肪乳）、氨基酸、维生素、电解质、微量元素组成，需根据需求配制：热氮比：非蛋白热量（kcal）:氮（g）=100-150:1（应激状态下可适当降低非蛋白热量占比）。糖脂比：葡萄糖供能占比50%-70%，脂肪乳占比30%-50%（高甘油三酯血症者需限制脂肪乳剂量）。氨基酸剂量：非应激状态0.8-1.2g/kg/d，高应激状态1.2-2.0g/kg/d（优先选用含谷氨酰胺的氨基酸制剂）。四、营养支持实施流程（一）肠内营养实施1.置管方式：短期（＜4周）支持：鼻胃管（操作简便，但误吸风险较高）或鼻空肠管（幽门后喂养，降低误吸风险，推荐高误吸风险患者使用）。长期（≥4周）支持：经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。2.起始与递增：初始剂量：以10-20ml/h（或100-200kcal/d）起始，观察患者耐受情况（无腹胀、腹泻、高GRV）后，每12-24小时递增10-20ml/h，目标剂量为25-35kcal/kg/d（或根据间接测热法调整）。喂养方式：推荐持续泵入（减少胃肠道不耐受风险），若患者胃肠动力良好、无高误吸风险，可尝试间歇推注（每次200-400ml，每3-4小时一次）。3.辅助措施：体位：床头抬高30°-45°，降低误吸风险。胃动力药物：GRV＞250ml且无梗阻时，可使用甲氧氯普胺、红霉素等促进胃肠蠕动（需评估心律失常风险）。（二）肠外营养实施1.静脉通路选择：短期（＜10天）、低渗透压（＜900mOsm/L）PN：外周静脉（选择粗直、弹性好的血管，避免同一部位反复穿刺）。长期（≥10天）、高渗透压PN：中心静脉（经锁骨下、颈内或外周置入中心静脉导管PICC），需严格无菌操作，预防导管相关感染。2.配制与输注：无菌配制：在层流环境或生物安全柜内操作，使用“三升袋”或多腔袋混合制剂，现配现用（配置后24小时内输注完毕）。输注速度：初始以50%目标剂量（或1-2ml/kg/h）起始，每12-24小时递增至目标速度，避免血糖、电解质剧烈波动。五、监测与方案调整营养支持的有效性需通过动态监测评估，及时调整方案以平衡“供给”与“耐受”。（一）耐受性监测EN相关：每4-6小时评估GRV、腹胀程度、腹泻次数（每日＞3次稀便需干预）、呕吐情况，记录喂养量与实际吸收量。PN相关：观察静脉通路有无红肿、渗液，监测体温（排除导管感染），记录输注速度与患者主观感受（如头痛、心悸，警惕代谢紊乱）。（二）代谢指标监测每日监测血糖（目标6.1-8.3mmol/L，避免低血糖或严重高血糖）、电解质（钠、钾、镁、磷），每周2-3次监测肝肾功能、血脂（甘油三酯＞5.65mmol/L时暂停脂肪乳）。高应激患者需监测乳酸、动脉血气，评估组织灌注与代谢状态。（三）营养指标监测每周监测血清白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数（反映免疫与营养状态），每1-2周评估体重、肌肉量（超声测量股直肌厚度）。若前白蛋白持续下降、肌肉量进行性减少，提示营养支持不足，需调整热量或蛋白供给。（四）方案调整策略EN调整：若出现严重腹泻（＞5次/日），暂停EN2-4小时，改为生理盐水或米汤喂养，待症状缓解后更换短肽制剂、降低速度；若GRV持续＞500ml，改为幽门后喂养或联合PN。PN调整：高血糖时加用胰岛素（静脉泵入或皮下注射，根据血糖调整剂量）；甘油三酯升高时暂停脂肪乳，改用葡萄糖供能；电解质紊乱时调整制剂配方（如低钾血症时增加氯化钾剂量）。六、并发症预防与处理（一）肠内营养并发症1.误吸与吸入性肺炎：预防：床头抬高30°-45°、使用幽门后喂养、监测GRV（＞250ml时暂停或减慢EN）、口腔护理（每2-4小时一次）。处理：立即停止EN，吸净气道分泌物，评估肺部体征，必要时使用抗生素（根据感染类型）。2.腹泻：原因：制剂渗透压过高、速度过快、肠道菌群失调、低蛋白血症致肠黏膜水肿。处理：调整EN速度（减慢或暂停）、更换低渗透压制剂（如短肽型）、补充益生菌（如双歧杆菌）、静脉补充白蛋白（纠正低蛋白血症）。3.胃肠道缺血：表现：腹胀、腹痛、便血，伴腹腔高压（IAP＞12mmHg）。处理：暂停EN，监测IAP，使用胃肠减压、生长抑素减少胃肠分泌，必要时外科干预。（二）肠外营养并发症1.导管相关感染：预防：严格无菌操作（置管、维护）、定期更换敷料（透明敷料每72小时一次，纱布敷料每24小时一次）、无针接头每7天更换。处理：怀疑感染时，拔除导管（外周导管可先尝试抗生素封管），留取导管尖端、血培养，根据药敏使用抗生素。2.代谢性并发症：高血糖：调整胰岛素剂量、降低葡萄糖输注速度、改用低糖配方。高脂血症：暂停脂肪乳，改为葡萄糖供能，待甘油三酯降至安全范围（＜5.65mmol/L）后重新启动。肝酶升高（“PN性肝病”）：调整糖脂比（增加脂肪乳、减少葡萄糖）、补充牛磺酸，必要时停用PN。3.血栓性静脉炎（外周PN）：预防：选择粗直血管、使用中等长度导管（如20cm）、降低制剂渗透压（＜900mOsm/L）。处理：局部热敷、使用多磺酸粘多糖乳膏，必要时拔除导管、更换穿刺部位。七、多学科协作与质量控制重症营养支持需医生、护士、营养师、药师组成多学科团队（MDT），定期（每日或隔日）讨论患者营养方案：医生：评估疾病状态、调整支持途径与剂量，处理并发症。护士：执行操作（置管、输注、体位管理）、监测耐受性、记录数据。营养师：计算能量与蛋白需求、选择制剂、制定递增方案。药师：审核PN配方（电解质相容性、渗透压）、指导胰岛素使用、监测药物-营养相互作用。（二）操作规范培训定期开展营养支持操作培训，包括：EN置管技术（鼻空肠管盲插、床旁超声引导）、PN配制与输注管理。并发症识别与应急处理（如误吸后的气道管理、导管感染的血培养采集）。（三）记录与追溯建立营养支持专项记录，包括：