2型糖尿病的胰岛素起始治疗及剂量调整诊疗指南及操作规范

2型糖尿病的胰岛素起始治疗及剂量调整诊疗指南及操作规范2型糖尿病患者启动胰岛素治疗需综合评估血糖水平、合并症、治疗史及患者特征。当生活方式干预联合2种或以上口服降糖药（OADs）规范治疗3个月后糖化血红蛋白（HbA1c）仍≥7.0%，或初诊时HbA1c≥9.0%伴明显高血糖症状（如多饮、多尿、体重下降），或存在急性代谢并发症（如酮症酸中毒）、严重慢性并发症（如糖尿病肾病G4期）、肝肾功能不全（ALT/AST>3倍正常上限或估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73m²）、妊娠等情况时，应及时起始胰岛素治疗。胰岛素类型选择需结合患者血糖特点。以空腹血糖（FPG）升高为主（FPG>7.8mmol/L且餐后2小时血糖2hPG/FPG比值≤1.5）的患者，首选基础胰岛素（如甘精胰岛素U100、地特胰岛素、德谷胰岛素）；餐后血糖显著升高（2hPG>10.0mmol/L且2hPG/FPG比值>1.5）且生活规律的患者，可选择预混胰岛素（如门冬胰岛素30、精蛋白锌重组人胰岛素混合50/50）；HbA1c≥9.0%或合并严重高血糖症状（随机血糖>16.7mmol/L）的患者，推荐基础餐时胰岛素方案（基础胰岛素联合速效胰岛素类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）。初始剂量设定需个体化。基础胰岛素起始剂量通常为0.10.2U/kg/d：未使用OADs或HbA1c≥9.0%者可从0.2U/kg/d起始；已联用二甲双胍、SGLT2抑制剂等OADs者，可降低至0.1U/kg/d（如60kg患者起始612U/d）。预混胰岛素起始剂量为0.20.3U/kg/d，按早餐前2/3、晚餐前1/3分配（如60kg患者起始1218U/d，早餐前812U、晚餐前46U）。基础餐时方案总剂量按0.50.8U/kg/d计算（初诊严重高血糖者可至1.0U/kg/d），其中基础胰岛素占4050%，餐时胰岛素每餐前46U起始（如60kg患者总剂量3048U/d，基础1224U/d，每餐时68U）。剂量调整需根据血糖监测结果动态进行。基础胰岛素调整：每35天评估FPG，目标FPG4.47.0mmol/L（老年或低血糖高危者放宽至5.08.0mmol/L）。若FPG>7.0mmol/L，每次增加24U；FPG<4.0mmol/L，减少24U；4.07.0mmol/L维持原剂量。预混胰岛素调整：同时关注FPG及晚餐前/睡前血糖，若FPG达标但晚餐前或睡前血糖>7.0mmol/L，增加晚餐前剂量24U；若早餐后2hPG>10.0mmol/L，增加早餐前剂量24U，调整间隔35天。基础餐时方案中，基础胰岛素按FPG调整（同基础胰岛素策略），餐时胰岛素根据对应餐后2hPG调整（目标5.010.0mmol/L），若餐后2hPG>10.0mmol/L，每增高2mmol/L增加12U（如餐后2hPG12.0mmol/L，增加2U）；若餐后2hPG<5.0mmol/L，减少2U。血糖监测是调整的核心依据。治疗初期（前2周）需每日监测空腹及3餐后2h血糖，必要时加测睡前（22:00）及凌晨3点血糖（区分黎明现象与苏木杰效应：黎明现象表现为凌晨3点血糖≥5.0mmol/L且FPG升高；苏木杰效应为凌晨3点血糖<3.9mmol/L伴晨间反跳性高血糖）。血糖稳定后（连续2周达标），每周监测3天（至少包含2次空腹、2次餐后及1次随机血糖）。HbA1c每3个月检测1次，达标后（<7.0%）每6个月1次。特殊人群需个体化调整。老年患者（≥65岁）起始剂量降低2030%（如0.080.15U/kg/d），目标FPG5.08.0mmol/L、餐后<10.0mmol/L，避免夜间低血糖（睡前血糖≥6.0mmol/L）。肝肾功能不全者，肝功能ChildPughB/C级或eGFR<30ml/min/1.73m²时，胰岛素清除减少，剂量需减少2050%（如原剂量10U调整为58U），监测频率增加至每日47次。妊娠糖尿病患者仅使用人胰岛素或门冬胰岛素（避免长效类似物），目标FPG<5.3mmol/L、餐后1h<7.8mmol/L，调整剂量时每次12U（如FPG5.5mmol/L增加1U，FPG5.0mmol/L维持）。临床操作中需强调患者教育：掌握低血糖识别（心悸、出汗、手抖）及处理（立即口服1520g葡萄糖，15分钟后复测，未达标重复）；注射部位轮换（腹部优先，距脐5cm外，大腿外侧、上臂三角肌交替，每次注射点间隔2cm）；胰岛素保存（未开封28℃冷藏，开封后室温≤25℃，4周内用完）。联合OADs时，磺脲类、格列奈类需减少剂量（如格列美脲从2mg减至1mg）以降低低血糖风险；SGLT2抑制剂联用胰岛素可减少体重增加，但需警惕糖尿病酮症酸中毒（DKA），建议监测尿酮体。治疗过程中需定期评估疗效与安全性，若基础胰岛素剂量≥0.5U/kg/d且FPG仍未达标，或预混胰岛素剂量