产后出血的预防、诊断及多学科抢救诊疗指南及操作规范

产后出血的预防、诊断及多学科抢救诊疗指南及操作规范产后出血预防需贯穿产前、产时、产后全程管理。产前应系统评估高危因素，包括既往产后出血史、多胎妊娠（≥3胎）、巨大儿（≥4000g）、羊水过多、前置胎盘（尤其合并胎盘植入）、妊娠期高血压疾病、凝血功能异常（如血小板减少症、再生障碍性贫血）、子宫肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）及高龄（≥35岁）或低龄（<18岁）妊娠等。对高危孕妇需提前收入院，完善血常规、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原、D二聚体）、血型及交叉配血，必要时行超声或MRI评估胎盘植入深度。产时预防重点为第三产程积极管理（AMTSL）：胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素10U（或1040U加入500ml晶体液中静滴，滴速125ml/h），避免缩宫素快速静推以防低血压；延迟脐带钳夹60秒（早产可延长至90120秒）；在子宫收缩良好时轻柔牵拉脐带协助胎盘娩出（避免暴力）。产程中需密切监测宫缩强度（可通过宫压监测仪，目标宫缩压力≥200Montevideo单位）、产程进展（初产妇活跃期延长>8小时或停滞>4小时需警惕），避免产程过长或急产（总产程<3小时）。剖宫产时，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素10U，同时静脉维持缩宫素；若宫缩乏力，可追加卡贝缩宫素100μg静推（起效快，半衰期长）。产后2小时为出血高发期，需在产房密切观察：每15分钟按压宫底（手法：一手置于耻骨联合上固定子宫下段，另一手按压宫底，感受子宫硬度及轮廓），记录宫底高度（正常应降至脐下12指）；使用聚血盆或专用会阴垫（称重法：使用前后称重，差值×1.05换算为出血量ml；容积法：直接测量收集的血液体积），结合生命体征（心率>100次/分、收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg提示休克）。高危产妇需延长观察至产后4小时，监测血红蛋白（HGB）变化（产后HGB较产前下降>20g/L或HCT<30%提示出血）。诊断需准确评估出血量并明确病因。临床常用“4T”法鉴别原因：①子宫收缩乏力（Tone）：最常见（占70%80%），表现为子宫软如“布袋”，轮廓不清，按摩后短暂变硬但松弛迅速，阴道出血为暗红色、可凝；②产道损伤（Trauma）：出血发生在胎儿娩出后，色鲜红、持续不凝，需仔细检查会阴（分度：Ⅰ度仅皮肤黏膜，Ⅱ度达肌层，Ⅲ度累及肛门括约肌，Ⅳ度穿透直肠黏膜）、阴道（注意侧穹窿裂伤）、宫颈（用阴道拉钩暴露，从3点、9点开始检查有无环形裂伤），必要时在麻醉下检查；③胎盘因素（Tissue）：胎盘娩出后检查见胎盘小叶缺失或胎膜边缘有血管断端提示残留，超声可见宫腔内混合回声团（血流信号提示植入可能）；④凝血功能障碍（Thrombin）：出血不凝（静置15分钟不凝固），伴皮下瘀斑、鼻出血等，实验室指标异常（血小板<50×10⁹/L、纤维蛋白原<1.5g/L、PT/APTT延长>1.5倍、D二聚体显著升高）。多学科抢救需立即启动，遵循“ABC”原则（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）。首先建立2条16G以上静脉通路（肘正中静脉优先），快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水），目标尿量≥0.5ml/kg/h；同时采集血样（血常规、凝血功能、血气分析），紧急配血（备红细胞悬液68U、新鲜冰冻血浆（FFP）46U、血小板12治疗量、冷沉淀810U）。针对宫缩乏力：首选药物为缩宫素（最大剂量不超过40U/h），无效时依次应用：①卡前列素氨丁三醇250μg（宫体或肌注，间隔1590分钟可重复，最多8次），哮喘患者禁用；②米索前列醇400600μg（舌下或直肠给药，避免口服以防呕吐）；③麦角新碱0.2mg肌注（高血压、心脏病禁用）。药物无效时行子宫按摩（经腹单手/双手按摩，或经阴道腹部联合按压），同时放置宫腔球囊（如Bakri球囊）：经阴道置入宫腔，囊内注入200300ml生理盐水（最多500ml），向外轻拉至球囊抵住宫颈内口，阴道端用绷带固定，2448小时后缓慢放液（每小时放50ml）。球囊失败则考虑手术：BLynch缝合（从子宫下段至宫底贯穿缝合，加压后打结）、子宫动脉上行支结扎（在子宫峡部内侧2cm处缝扎），或紧急介入（数字减影血管造影（DSA）下双侧子宫动脉栓塞，栓塞剂用明胶海绵颗粒）。若出血无法控制，危及生命时行子宫次全/全切除术（首选次全切除，保留宫颈减少手术时间）。产道损伤需在充分暴露下缝合：会阴裂伤按解剖层次缝合（黏膜层用可吸收线连续缝合，肌层间断缝合，皮肤层皮内缝合）；阴道裂伤需超过顶端0.5cm缝合以防血肿；宫颈裂伤若>1cm或活动性出血，用可吸收线“8”字缝合。血肿（直径>5cm或进行性增大）需切开引流，清除积血后缝合止血，必要时放置引流条（2448小时取出）。胎盘残留立即行清宫术（超声引导下更安全），操作轻柔避免子宫穿孔；胎盘植入需多学科评估（产科、介入科、外科）：若为部分植入且需保留生育功能，可予甲氨蝶呤（50mg/m²肌注）联合子宫动脉栓塞；若为穿透性植入或大量出血，直接切除子宫。凝血功能障碍需补充凝血因子：血小板<50×10⁹/L或活动性出血时输注血小板；纤维蛋白原<1.5g/L时输注冷沉淀（每袋含纤维蛋白原250mg，目标≥2g/L）；FFP按1520ml/kg输注（纠正凝血酶原时间国际标准化比值（INR）<1.5）。若为DIC，在控制出血基础上，早期可予小剂量肝素（510U/kg/h），但需严格监测APTT。容量复苏遵循“损伤控制”原则：出血量<15%血容量（约750ml）仅补晶体；15%30%（7501500ml）补晶体+胶体（羟乙基淀粉或白蛋白）；>30%（>1500ml）需输血，红细胞:FFP:血小板=1:1:1。同时纠正酸中毒（pH<7.2时予5%碳酸氢钠12ml/kg）、低体温（维持中心体温>35℃，输入液体/血液需预热至37℃）。抢救过程中需明确分工：主诊医师负责病因判断及决策，麻醉医师管理气道（必要时气管插管）和循环（血管活性药物如