多发性肌炎、皮肌炎的诊断与免疫抑制治疗诊疗指南及操作规范

多发性肌炎、皮肌炎的诊断与免疫抑制治疗诊疗指南及操作规范多发性肌炎（PM）与皮肌炎（DM）属于特发性炎症性肌病（IIM），以骨骼肌弥漫性炎症及DM特征性皮肤损害为核心表现。诊断需综合临床表现、实验室检查、影像学及组织病理学证据，治疗以免疫抑制为核心，需个体化调整方案。一、诊断标准与评估（一）临床表现PM以对称性近端肌无力为主要特征，起病隐匿或亚急性，表现为上肢抬举、蹲起、爬楼梯困难，可伴肌痛；吞咽肌受累时出现吞咽困难，呼吸肌受累可致呼吸困难。DM除肌无力外，具备特征性皮肤表现：①向阳疹（眶周水肿性紫红色斑）；②Gottron征（掌指、近端指间关节伸面紫红色丘疹或斑疹）；③Gottron丘疹（关节伸面隆起性鳞屑性丘疹）；④皮肤异色症（皮肤萎缩、色素沉着/脱失、毛细血管扩张）；⑤技工手（指掌侧粗糙、脱屑、皲裂）。部分患者伴发热、体重下降等全身症状。（二）实验室检查1.肌酶谱：肌酸激酶（CK）显著升高（可达正常上限50倍），与病情活动相关，但部分晚期或无肌病性DM（CADM）患者CK可正常。2.肌炎特异性抗体（MSAs）：对分型及预后有重要价值。DM相关抗体包括抗Mi2（与典型皮疹、预后较好相关）、抗MDA5（与CADM、快速进展性间质性肺病（RPILD）相关）、抗TIF1γ（与肿瘤相关性DM相关）；PM相关抗体以抗SRP（与坏死性肌病、激素抵抗相关）、抗HMGCR（与他汀相关性肌病重叠）为主。3.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）轻至中度升高，活动期更显著。（三）肌电图（EMG）典型呈肌源性损害：插入电位延长、纤颤电位，运动单位电位时限缩短、波幅降低，多相波增加；部分可见自发电位（正锐波）。（四）肌肉MRIT2加权像或STIR序列显示受累肌肉（如三角肌、股四头肌）弥漫性高信号（水肿），可指导肌活检取材部位。（五）肌活检PM特征：肌束内散在或灶性CD8+T细胞浸润，围绕并侵入非坏死肌纤维；DM特征：血管周围及肌束膜CD4+T细胞、B细胞浸润，肌束周萎缩（肌束周边肌纤维直径缩小），毛细血管密度减少，可见补体C5b9沉积（微血管损伤）。（六）诊断流程需排除其他肌病（如代谢性肌病、药物性肌病、神经源性肌病）及合并症（如恶性肿瘤、ILD）。参考2017年EULAR/ACR分类标准：符合≥1条临床标准（肌无力、典型皮疹）+≥1条血清学/其他标准（MSAs阳性、肌酶升高、EMG肌源性损害、肌肉MRI异常、肌活检符合PM/DM），积分≥7分可诊断DM（伴皮疹）或PM（无皮疹）。二、免疫抑制治疗规范（一）初始治疗糖皮质激素为一线药物，目标为快速控制炎症、缓解症状。剂量与疗程：泼尼松（或等效甲泼尼龙）12mg·kg⁻¹·d⁻¹（最大100mg/d），晨起顿服，持续48周至CK正常、肌力显著改善；之后每24周减510mg，至0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹时放慢减药速度（每46周减2.55mg），维持剂量510mg/d（或等效甲泼尼龙），总疗程通常≥1年。注意事项：儿童DM需减少激素累积剂量（避免生长抑制），可联合免疫抑制剂；合并ILD（尤其抗MDA5阳性）或严重吞咽/呼吸肌受累者，予甲泼尼龙冲击治疗（5001000mg/d×3d），后续序贯口服激素。（二）免疫抑制剂联合治疗激素单药疗效有限或需减少激素用量时，需联合免疫抑制剂。1.甲氨蝶呤（MTX）：一线联合用药，适用于多数PM/DM。起始剂量7.510mg/周（口服或皮下注射），每24周递增至1525mg/周。需监测血常规、肝功能（每48周），补充叶酸（1mg/d）以减少黏膜损伤。2.硫唑嘌呤（AZA）：适用于MTX不耐受或合并ILD者。起始剂量50mg/d，2周内递增至23mg·kg⁻¹·d⁻¹（最大150mg/d）。需检测硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型（TPMT缺陷者需减量），监测血常规（每2周）、肝功能（每4周）。3.环孢素（CsA）：用于激素+MTX/AZA控制不佳者，尤其合并皮肤损害。剂量35mg·kg⁻¹·d⁻¹（分2次口服），维持血药谷浓度100200ng/mL。监测肾功能（每24周）、血压及血镁。4.霉酚酸酯（MMF）：适用于儿童DM或合并ILD（如抗MDA5阳性）。剂量12g/d（分2次口服），监测血常规（每4周）、肝功能。（三）生物制剂治疗用于难治性病例（激素+2种传统免疫抑制剂无效）或合并重症表现（如RPILD、严重皮肤溃疡）。1.利妥昔单抗（RTX）：抗CD20单抗，推荐方案：375mg/m²静脉滴注，每周1次×4次；或1000mg静脉滴注，间隔2周×2次。需预处理（抗组胺药+激素），监测B细胞计数及感染风险。2.托珠单抗（TCZ）：抗IL6受体单抗，用于合并ILD或激素抵抗者。剂量8mg/kg静脉滴注（每4周1次）或162mg皮下注射（每12周1次），监测CRP、肝功能及中性粒细胞计数。3.阿巴西普（Abatacept）：CTLA4融合蛋白，用于难治性皮肤损害。剂量10mg/kg静脉滴注（第0、2、4周，之后每4周1次）。（四）治疗监测与调整疗效评估：每48周评估肌力（采用MRC肌力评分或定量肌力测试）、CK水平、炎症指标（ESR/CRP）及皮肤损害改善情况；每36个月复查肌肉MRI（评估水肿消退）。调整时机：治疗3个月无改善（CK未下降50%、肌力无提升），需升级治疗（换用/加用另一种免疫抑制剂或生物制剂）；病情复发（CK升高≥2倍、肌力下降）时，激素加量至原有效剂量，同时排查感染、肿瘤或药物依从性问题。副作用管理：长期激素需补充钙剂（12001500mg/d）、维生素D（8001000IU/d），监测骨密度（每612个月）；MTX相关肝纤维化风险高者需定期肝活检（累计剂量>1.5g时）；CsA需警惕肾毒性（血肌酐升高>30%需减量）。（五）特殊人群管理儿童DM：强调早期联合免疫抑制剂（如MTX）以减少激素用量，关注皮肤血管炎（予双嘧达莫或低分子肝素抗凝）及钙质补充（预防骨质疏松）。合并ILD：抗MDA5阳性者需早期联合MMF或CTX（0.51g/m²静脉滴注