儿科小儿营养性贫血治疗及饮食指导诊疗指南及操作规范

儿科小儿营养性贫血治疗及饮食指导诊疗指南及操作规范一、范围本指南适用于儿科临床工作中小儿营养性贫血的诊断、治疗及饮食指导，旨在规范诊疗流程，提高治疗效果，为儿童健康提供专业的医疗服务。二、术语和定义小儿营养性贫血是指因缺乏造血所必须的营养物质，如铁、维生素B₁₂、叶酸等，使血红蛋白的形成或红细胞的生成不足，以致造血功能低下的一种疾病。临床上常见类型主要为缺铁性贫血和巨幼细胞贫血。三、诊疗流程（一）病史采集1.一般情况：详细询问患儿年龄、性别、居住地等基本信息。了解患儿的喂养方式，是母乳喂养、人工喂养还是混合喂养，以及辅食添加情况。如6个月后是否及时添加含铁丰富的食物（如强化铁的米粉、肉类等），1岁后有无挑食、偏食等不良饮食习惯。2.现病史：询问贫血相关症状出现的时间、程度及变化情况。观察有无面色苍白，一般首先在结膜、甲床、口唇等部位表现明显；有无精神不振、活动耐力下降、易疲倦；婴儿是否有食欲减退、异食癖；年长儿有无头晕、耳鸣、注意力不集中、记忆力减退等症状。3.既往史：了解患儿既往有无慢性疾病，如慢性腹泻、慢性感染、先天性心脏病等，这些疾病可能影响营养物质的吸收和利用，增加营养性贫血的发生风险。4.家族史：询问家族中有无类似贫血疾病患者，排除遗传性贫血的可能。（二）体格检查1.全面体格检查：对患儿进行系统的体格检查，包括生命体征（体温、呼吸、心率、血压）、身高、体重等生长发育指标评估。注意有无肝、脾、淋巴结肿大，这在某些贫血类型中可能出现，同时有助于排查其他疾病。2.贫血相关体征：仔细观察皮肤、黏膜颜色，评估苍白程度。观察头发是否干枯、无光泽；口腔黏膜有无溃疡，舌炎、舌乳头萎缩在巨幼细胞贫血中较为常见；指甲有无变薄、变脆、匙状甲等表现，多见于缺铁性贫血。（三）实验室检查1.血常规：是诊断贫血的基本检查方法。通过检测血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）、红细胞比容（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等指标，判断贫血的程度和类型。轻度贫血：Hb为90g/L至正常下限；中度贫血：Hb为6090g/L；重度贫血：Hb为3060g/L；极重度贫血：Hb＜30g/L。根据MCV值将贫血分为大细胞性贫血（MCV＞94fl）、正细胞性贫血（MCV在8094fl之间）、小细胞性贫血（MCV＜80fl）。营养性巨幼细胞贫血多为大细胞性贫血，缺铁性贫血常为小细胞低色素性贫血（MCHC＜32%）。2.铁代谢相关检查：对于怀疑缺铁性贫血的患儿，检测血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）。缺铁性贫血时，SI降低，TIBC升高，TS降低。同时检测血清铁蛋白（SF），它是反映体内铁储备的敏感指标，缺铁性贫血时SF降低。3.叶酸和维生素B₁₂测定：对于考虑巨幼细胞贫血的患儿，检测血清叶酸和维生素B₁₂水平。血清叶酸低于6.8nmol/L、维生素B₁₂低于100pmol/L有诊断意义。4.骨髓穿刺检查：一般情况下，根据病史、临床表现和实验室检查结果可明确诊断。但对于诊断不明确或病情复杂的患儿，可进行骨髓穿刺检查，以了解骨髓造血细胞的形态和比例，排除其他血液系统疾病。（四）诊断标准1.缺铁性贫血有明确的缺铁病因，如铁摄入不足（喂养不当）、铁吸收障碍（慢性腹泻等）或铁丢失过多（慢性失血）。符合贫血诊断标准，且为小细胞低色素性贫血。血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。铁剂治疗有效。2.巨幼细胞贫血有维生素B₁₂或叶酸缺乏的病因，如单纯母乳喂养未及时添加辅食、长期素食等。有贫血表现，多为大细胞性贫血。血清维生素B₁₂或叶酸水平降低。骨髓象可见巨幼红细胞增多。（五）治疗方案1.缺铁性贫血铁剂治疗口服铁剂：是治疗缺铁性贫血的首选方法。常用铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等。铁剂的剂量以元素铁计算，一般为每日46mg/kg，分3次口服。宜在两餐之间服用，以减少胃肠道刺激。同时可加服维生素C，促进铁的吸收。铁剂治疗后反应：服用铁剂后1224小时，细胞内含铁酶开始恢复，患儿的精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药23天后开始上升，57天达高峰，23周后降至正常。血红蛋白一般于治疗12周后逐渐上升，通常于治疗34周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应寻找原因，如是否按医嘱服药、有无继续失血、有无铁吸收障碍等。疗程：血红蛋白恢复正常后，应继续服用铁剂68周，以增加铁储备。输血治疗：一般情况下，缺铁性贫血不需要输血。但对于重度贫血，合并心功能不全或严重感染的患儿，可少量多次输注浓缩红细胞。每次输血量为每千克体重510ml，速度宜慢。2.巨幼细胞贫血维生素B₁₂治疗对于有神经系统症状的患儿，应以维生素B₁₂治疗为主。剂量为每次100μg，肌肉注射，每周23次，连续数周，直至临床症状好转、血常规恢复正常。单纯缺乏维生素B₁₂时，不宜加用叶酸治疗，以免加重神经系统症状。叶酸治疗叶酸缺乏者可口服叶酸，剂量为每次5mg，每日3次，连续数周，直至临床症状好转、血常规恢复正常。同服维生素C能促进叶酸的吸收。输血治疗：严重贫血并伴有心功能不全或其他并发症者，可考虑输血，但应注意输血量和速度，避免加重心脏负担。四、饮食指导（一）缺铁性贫血1.增加含铁丰富的食物摄入动物性食物：是铁的良好来源，如红色肉类（猪肉、牛肉、羊肉）、动物肝脏（猪肝、鸡肝等）、动物血（鸭血、猪血等）。这些食物中的铁为血红素铁，生物利用率高，容易被人体吸收。可根据患儿年龄和消化情况制作成合适的食物，如肉末、肝泥、血豆腐等。植物性食物：虽然植物性食物中的铁为非血红素铁，吸收率相对较低，但也可以作为铁的补充来源。如黑木耳、紫菜、菠菜、豆类等。可将这些食物制作成汤、炒菜或粥等给患儿食用。2.促进铁吸收的食物搭配维生素C能促进铁的吸收，可同时给患儿多吃富含维生素C的食物，如柑橘、橙子、草莓、猕猴桃、青椒等。例如，在进食含铁食物时，可搭配一杯橙汁。（二）巨幼细胞贫血1.增加富含维生素B₁₂的食物摄入主要存在于动物性食物中，如肉类、蛋类、奶类、海产品等。对于婴儿，应及时添加辅食，保证摄入足够的肉类和蛋类。年长儿可适当增加鱼类、奶制品的摄入。2.增加富含叶酸的食物摄入绿色蔬菜（如菠菜、生菜、西兰花等）、水果（如橙子、香蕉等）、豆类、全麦产品等富含叶酸。在烹饪过程中，应注意避免过度加工和长时间加热，以免破坏叶酸。可以将蔬菜凉拌或快速炒制，水果尽量生食。五、随访及管理1.定期随访：患儿开始治疗后，应定期随访，监测血常规变化，评估治疗效果。一般在治疗后12周复查网织