儿童支气管哮喘的规范化管理及分级治疗诊疗指南及操作规范

儿童支气管哮喘的规范化管理及分级治疗诊疗指南及操作规范儿童支气管哮喘的规范化管理需围绕环境控制、健康教育、病情评估、分级治疗及长期监测展开，核心目标是实现并维持哮喘临床控制，减少急性发作和肺功能损害。一、基础管理措施1.环境干预：明确并避免触发因素是管理关键。需控制室内尘螨（使用防螨床品、每周55℃以上热水清洗床上用品）、真菌（保持湿度<50%，清理霉斑）、宠物皮屑（避免养猫狗，或限制其进入卧室）；室外避免花粉高峰时段（上午10点至下午4点）外出，雾霾天减少户外活动；严格禁止室内吸烟及二手烟暴露。2.健康教育：通过医患沟通、图文手册或视频，向家长及患儿（≥6岁）传递哮喘知识，重点包括：哮喘是慢性气道炎症性疾病，需长期规范治疗；急性发作的预警信号（如日间咳嗽/喘息频率增加、夜间憋醒、活动耐力下降、峰流速值<个人最佳值80%）；吸入装置的正确使用（如压力定量气雾剂[pMDI]配合储雾罐：摇匀→深呼气→含住咬嘴→慢吸同时按压→屏息10秒→漱口；干粉吸入器[DPI]：打开装置→深呼气避开吸口→用力深吸→屏息10秒）；峰流速仪的日常监测方法（每日晨起及睡前测量，记录变异率）。3.合并症管理：过敏性鼻炎（鼻用激素+抗组胺药）、鼻窦炎（抗生素+鼻腔冲洗）、胃食管反流（抬高床头、少量多餐）、肥胖（控制体重指数）及睡眠呼吸暂停（多导睡眠监测，必要时持续气道正压通气）需同步干预，因其可显著影响哮喘控制。二、病情评估与监测1.控制水平评估：采用年龄适配工具动态评估。≥4岁儿童使用儿童哮喘控制测试（CACT，总分27分，≤19分提示未控制）；<4岁通过家长日记记录：日间症状（>2次/周）、夜间觉醒（>1次/月）、急救用药（>2次/周）、活动受限（存在）任一指标阳性提示未控制。2.肺功能监测：≥5岁患儿每612个月检测肺功能，重点关注第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比（≥80%为正常）及呼气峰流速（PEF）变异率（<10%为控制良好，10%20%为部分控制，>20%为未控制）；年幼儿童可通过潮气呼吸肺功能检测呼吸阻力（Rrs）辅助评估。3.急性发作风险评估：近1年≥2次需全身激素治疗的急性发作或≥1次住院史为高风险，需强化控制治疗。三、分级治疗方案治疗遵循“阶梯式”原则，根据初始严重度分级（间歇、轻度持续、中度持续、重度持续）选择起始方案，定期评估后调整（控制良好3个月以上可降级，未控制需升级）。1.间歇期哮喘（症状≤2次/周，夜间症状≤2次/月，FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%）缓解治疗：按需使用短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇（≤6岁：0.10.15mg/kg/次，雾化；≥6岁：100200μg/次，pMDI），每日≤2次。控制治疗：若存在高风险因素（如特应性皮炎、食物过敏、父母哮喘史、过去1年≥1次急性发作），推荐低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）预防，如布地奈德（100200μg/d，雾化或pMDI）或白三烯受体拮抗剂（LTRA）孟鲁司特（≤5岁4mg/d，≥6岁5mg/d）。2.轻度持续哮喘（症状>2次/周但<每日，夜间症状>2次/月，FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%30%）首选低剂量ICS（如布地奈德200400μg/d，或氟替卡松100200μg/d）；或ICS+福莫特罗（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μg，1吸/次，2次/日）作为维持+缓解治疗（急性发作时额外使用同一装置）。替代方案：LTRA（孟鲁司特）适用于对ICS不耐受、运动/冷空气诱发哮喘或合并过敏性鼻炎者。3.中度持续哮喘（每日有症状，夜间症状≥1次/周，FEV160%80%预计值，PEF变异率>30%）首选低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗/氟替卡松50/100μg，2次/日）；若控制不佳，升级为中剂量ICS（布地奈德400800μg/d，或氟替卡松200400μg/d）。替代方案：低剂量ICS+LTRA（孟鲁司特）或低剂量ICS+缓释茶碱（需监测血药浓度，目标515μg/mL）。4.重度持续哮喘（每日频繁症状，夜间症状≥1次/周，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%，或需持续使用SABA）首选高剂量ICS+LABA（如布地奈德8001600μg/d+福莫特罗，或氟替卡松400800μg/d+沙美特罗），联合LTRA或缓释茶碱。生物靶向治疗：IgE升高（≥30IU/mL）且合并过敏性疾病者，使用奥马珠单抗（≥6岁，按体重和IgE水平给药，每24周皮下注射）；嗜酸性粒细胞≥300个/μL者，考虑抗IL5单抗（美泊利珠单抗，≥12岁）。口服激素：仅在上述方案无效时短期使用（泼尼松12mg/kg/d，最大60mg/d，疗程≤7天），避免长期使用。四、急性发作期处理1.轻度发作：SABA（沙丁胺醇）雾化（0.15mg/kg/次，最大5mg）或pMDI+储雾罐（48喷，每20分钟1次，共3次），联合布地奈德雾化（1mg/次）。2.中度发作：SABA每12小时重复使用，加用口服激素（泼尼松12mg/kg/d），氧疗维持血氧饱和度≥95%。3.重度发作：立即急诊，静脉激素（甲泼尼龙12mg/kg/次，每68小时），持续雾化SABA+抗胆碱能药物（异丙托溴铵250500μg），必要时机械通气。五、随访与调整初始治疗后24周首次随访，评估控制水平及药物副作用（如ICS相关