耳鼻喉科鼻中隔矫正术诊疗指南及操作规范

耳鼻喉科鼻中隔矫正术诊疗指南及操作规范一、引言鼻中隔偏曲是指鼻中隔形态上向一侧或两侧偏曲或局部突起，并引起鼻腔功能障碍或产生症状者。鼻中隔矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要方法，旨在改善鼻腔通气、纠正鼻腔结构异常、缓解相关症状。本诊疗指南及操作规范旨在为耳鼻喉科医师提供鼻中隔矫正术的标准化诊疗和操作指导，以提高手术质量和患者治疗效果。二、适应证1.鼻中隔偏曲导致长期持续性鼻塞：鼻塞是鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性。一侧偏曲呈“C”形为单侧鼻塞，双侧偏曲呈“S”形为双侧鼻塞。当药物治疗效果不佳时，可考虑手术矫正。2.鼻中隔偏曲引起反复鼻出血：偏曲的凸起处黏膜较薄，受气流和尘埃刺激易发生黏膜糜烂而出血。对于频繁发作的鼻出血，经保守治疗无效，且明确是由鼻中隔偏曲所致者，应行手术治疗。3.鼻中隔偏曲导致反射性头痛：偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同侧反射性头痛。头痛症状经药物治疗不能缓解，且排除其他原因导致的头痛后，可进行鼻中隔矫正术。4.鼻中隔偏曲影响鼻窦引流：鼻中隔高位偏曲可妨碍鼻窦引流，导致鼻窦炎反复发作。经鼻窦CT等检查证实鼻中隔偏曲与鼻窦引流不畅相关，且经规范的药物治疗效果不佳时，需手术矫正鼻中隔以改善鼻窦引流。5.鼻中隔偏曲作为某些鼻腔、鼻窦手术的前置手术：在进行鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉等疾病时，如果鼻中隔偏曲影响手术操作和术后效果，应同期行鼻中隔矫正术。三、禁忌证1.急性上呼吸道感染期：此时鼻腔及鼻窦黏膜处于充血、水肿状态，手术易导致感染扩散，增加术后并发症的发生风险，应在感染控制后23周再考虑手术。2.全身性疾病未得到控制高血压患者血压未控制在安全范围（一般收缩压应控制在160mmHg以下，舒张压控制在100mmHg以下），手术中易发生出血，增加手术风险。糖尿病患者血糖控制不佳（空腹血糖一般应控制在8.3mmol/L以下），术后伤口愈合缓慢，易发生感染。患有严重的心肺功能不全、肝肾功能障碍等全身性疾病，不能耐受手术者。3.妇女月经期：月经期女性凝血功能异常，手术中出血较多，且术后感染的几率增加，应避开月经期进行手术。4.鼻部急性炎症：如鼻前庭炎、鼻疖等，手术可能导致炎症扩散，需待炎症消退后再手术。5.有精神疾病且不能配合手术者：由于手术需要患者在术中及术后一定程度上配合，精神疾病患者可能无法配合，增加手术风险，需在精神症状得到控制后再评估手术可行性。四、术前评估1.病史采集详细询问患者鼻塞、鼻出血、头痛等症状的发生时间、程度、发作频率、诱因及缓解因素等。了解患者既往的治疗情况，包括药物治疗的种类、疗效等。询问患者是否有其他全身性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有药物过敏史。2.体格检查一般体格检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心肺听诊、肝脾触诊等，以评估患者的全身状况。鼻部专科检查：使用前鼻镜检查观察鼻中隔偏曲的部位、类型、程度，以及鼻腔黏膜的情况，有无充血、水肿、糜烂等。同时检查双侧鼻腔有无新生物、息肉等病变。鼻内镜检查：可更清晰地观察鼻中隔及鼻腔深部的结构，明确偏曲的具体部位、与周围结构的关系，以及鼻窦开口的情况。3.影像学检查鼻窦CT扫描：采用冠状位和轴位扫描，可清晰显示鼻中隔的形态、偏曲的部位和程度，以及鼻窦的情况，有助于判断鼻中隔偏曲与鼻窦病变的关系，为手术方案的制定提供重要依据。4.实验室检查血常规、凝血功能检查：了解患者的血细胞计数、凝血机制是否正常，排除血液系统疾病导致的凝血异常。肝肾功能、血糖、电解质检查：评估患者的肝肾功能、血糖水平及电解质平衡，为手术耐受性评估提供参考。传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，以防止交叉感染，保护医护人员和其他患者的安全。五、手术方法1.传统鼻中隔黏膜下切除术麻醉：可采用局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉常用1%2%利多卡因加适量肾上腺素进行鼻腔黏膜表面麻醉和局部浸润麻醉。全身麻醉适用于精神紧张、手术耐受性差或复杂的鼻中隔偏曲患者。切口：在鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处做一弧形切口，上起自鼻中隔最前上部，下至鼻底部。分离黏软骨膜和黏骨膜：用鼻中隔剥离子沿切口分离左侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，直至犁骨，然后分离右侧黏软骨膜和黏骨膜，形成双侧黏膜下隧道。在分离过程中要注意避免损伤黏膜，尤其是在鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨的交界处，操作要轻柔。切除偏曲的软骨和骨：用鼻中隔旋转刀切除偏曲的鼻中隔软骨，再用咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板和犁骨。切除过程中要注意保留鼻中隔软骨的L形支架，以防止术后鼻梁塌陷。止血：用肾上腺素棉片压迫止血，对于活动性出血点可采用电凝止血。缝合切口：用丝线缝合切口，双侧鼻腔填塞凡士林纱条或膨胀海绵等进行压迫止血。2.鼻中隔成形术麻醉：同传统鼻中隔黏膜下切除术。切口：与传统手术类似，但切口可根据偏曲的部位和程度适当调整。分离黏软骨膜和黏骨膜：方法同传统手术，但更注重保留鼻中隔软骨的完整性。在分离过程中，尽量减少对软骨膜的损伤，以利于软骨的再生和修复。矫正偏曲的软骨和骨：对于轻度偏曲的鼻中隔软骨，可采用划痕、切开等方法进行矫正；对于偏曲的骨部，可采用咬骨钳、骨凿等器械进行修整。尽量保留正常的鼻中隔软骨和骨组织，以维持鼻中隔的生理功能和鼻腔的稳定性。止血和缝合：同传统手术。六、术中注意事项1.避免损伤黏膜：在分离黏软骨膜和黏骨膜时，要使用锋利的剥离子，动作轻柔，避免用力过猛导致黏膜破裂。一旦黏膜破裂，应及时用丝线缝合，防止术后形成鼻中隔穿孔。2.保留鼻中隔软骨的L形支架：鼻中隔软骨的L形支架对于维持鼻梁的形态和鼻腔的生理功能至关重要。在切除鼻中隔软骨时，要确保L形支架的宽度不小于1.5cm，高度不低于1cm。3.彻底止血：手术中要仔细止血，对于活动性出血点要及时处理。在填塞鼻腔时，要注意填塞物的压力适中，既要达到止血的目的，又要避免压迫过紧导致鼻腔黏膜缺血坏死。4.注意双侧鼻腔的对称性：手术过程中要注意观察双侧鼻腔的形态和通气情况，尽量使双侧鼻腔对称，避免出现术后一侧鼻腔狭窄或通气不畅的情况。5.防止损伤周围结构：在切除偏曲的骨和软骨时，要注意避免损伤筛板、眶纸板等周围结构，以免引起脑脊液鼻漏、眶内并发症等严重后果。七、术后处理1.一般处理术后患者取半卧位，以减轻头部充血，利于鼻腔分泌物引流。密切观察患者的生命体征、鼻腔出血情况及有无头痛、眼痛等并发症。给予患者清淡、易消化的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。2.鼻腔护理术后2448小时取出鼻腔填塞物。取出填塞物后，用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日23次，以清除鼻腔内的血痂和分泌物，保持鼻腔清洁，促进黏膜恢复。可使用鼻喷糖皮质激素，如布地奈德鼻喷雾剂等，减轻鼻腔黏膜炎症反应，预防粘连。3.药物治疗术后给予抗生素预防感染，一般使用35天。可根据患者的具体情况选择合适的抗生素，如头孢菌素类等。对于疼痛明显的患者，可给予止痛药物，如布洛芬等。4.随访术后1周、2周、1个月、3个月分别进行随访。随访内容包括鼻腔检查、鼻内镜检查等，观察鼻腔黏膜的恢复情况、有无粘连、鼻中隔矫正效果等。根据随访结果，指导患者进行鼻腔护理和药物治疗，及时处理出现的问题。八、并发症及处理1.鼻中隔穿孔原因：手术中损伤双侧相对应的黏膜、术后感染、鼻腔填塞物压迫过久等。处理：对于较小的穿孔，可采用保守治疗，如使用生理盐水滴鼻、保持鼻腔湿润等，部分穿孔可自行愈合。对于较大的穿孔，可在鼻腔黏膜恢复良好后，采用黏膜瓣转移、游离组织移植等方法进行修补。2.鼻中隔血肿原因：手术中止血不彻底、术后鼻腔填塞物取出过早或用力擤鼻等。处理：小的血肿可自行吸收，可给予局部热敷促进吸收。较大的血肿需在严格无菌操作下穿刺抽吸或切开引流，然后重新填塞鼻腔。同时给予抗生素预防感染。3.鼻中隔脓肿原因：多由鼻中隔血肿继发感染引起，也可因手术中污染所致。处理：及时切开引流，清除脓液和坏死组织，用抗生素溶液冲洗脓腔，同时全身应用足量、有效的抗生素控制感染。4.鼻梁塌陷原因：手术中切除鼻中隔软骨过多，破坏了鼻中隔的L形支架。处理：轻度的鼻梁塌陷可通过注射填充等方法进行矫正，严重的鼻梁塌陷则需要进行鼻整形手术修复。5.脑脊液鼻漏原因：手术中损伤筛板导致脑脊液漏出。处理：患者需绝对卧床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等增加颅内压的动作。同时