肝癌的肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合局部消融治疗及疗效评估诊疗指南及操作规范

肝癌的肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合局部消融治疗及疗效评估诊疗指南及操作规范肝癌肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合局部消融治疗的适应症需严格把握，主要适用于直径37cm的单发病灶或≤3个、最大直径≤5cm的多发结节型肝癌（BCLCB期或部分A期），且肝功能ChildPugh分级A级或B级（≤7分），ECOG评分01分，无门静脉主干完全性癌栓（PVTT）或仅分支受累，无肝外转移。禁忌证包括：ChildPughC级肝功能失代偿（≥8分）、严重凝血功能障碍（INR＞1.5且无法纠正）、难以控制的大量腹水或肝性脑病、肿瘤占肝体积＞70%、门静脉主干完全闭塞（无侧支循环）、活动性感染或全身状况极差（ECOG≥3分）。术前评估需完成多模态影像学检查，首选增强CT或MRI（推荐使用肝细胞特异性对比剂如钆塞酸二钠），结合超声造影（CEUS）明确肿瘤数目、位置、血供特征及与邻近血管/胆管的关系；实验室检查包括肝功能（ALT、AST、TBil、ALB）、凝血功能（PT/INR、PLT）、肿瘤标志物（AFP、DCP）及病毒学指标（HBVDNA、HCVRNA）；全身评估需排除远处转移（胸部CT、骨扫描或PETCT）。治疗前准备：患者需禁食6小时，术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢类），控制基础疾病（如高血压、糖尿病）；签署知情同意书，明确联合治疗的风险（如肝损伤、消融相关出血）及预期获益。TACE器械准备包括5F导管鞘、Cobra或RH导管、微导管（如Progreat）、栓塞材料（超液化碘化油110ml，根据肿瘤大小调整；载药微球50300μm或明胶海绵颗粒100700μm）；化疗药物选择奥沙利铂（50100mg）、表柔比星（3060mg）或吡柔比星（2040mg），需根据体表面积计算剂量。消融设备根据术者经验选择射频（RFA，推荐水冷或多极电极）、微波（MWA，推荐35cm凝固范围）或冷冻（cryoablation），需配备超声（线阵或凸阵探头）或CT引导系统。操作流程：推荐TACE与消融序贯治疗，间隔时间通常为24周（待TACE后炎症反应消退，碘化油沉积稳定）。TACE操作步骤：①股动脉穿刺（Seldinger技术），置入5F鞘；②选择性肝动脉造影（正侧位），明确肿瘤供血动脉、是否存在动静脉瘘（AVF）或门脉瘘（PVF）；③超选择插管至肿瘤供血动脉（使用微导管），避开胆囊动脉、胃十二指肠动脉；④灌注化疗药物（溶于50ml生理盐水，1520分钟内缓慢推注）；⑤栓塞：先注入碘化油（剂量=肿瘤体积×0.51ml/cm³），透视下观察碘化油沉积，至血流明显减缓后，追加颗粒栓塞剂（明胶海绵或载药微球）至肿瘤血管完全闭塞。消融操作步骤：①影像引导定位（超声优先，CT用于深部或超声显示不清病灶），标记进针点；②局部麻醉（1%利多卡因），穿刺针沿预定路径进入肿瘤中心（距包膜≥0.5cm）；③启动消融设备，射频需监测阻抗变化（目标阻抗＞1000Ω），微波需控制功率（6080W，持续510分钟），确保消融范围覆盖肿瘤及周围0.51cm安全边界；④消融后即刻行CEUS或增强CT，确认无残留强化（提示完全消融），若存在残留需补充消融。术中注意事项：TACE时需警惕误栓，若造影发现胃十二指肠动脉显影，需调整导管位置或使用微导管超选；若存在AVF，需先以弹簧圈栓塞瘘口再行化疗栓塞。消融时需注意保护邻近器官：肝包膜下肿瘤需避免过度热损伤（可注射生理盐水形成“隔离带”）；靠近胆管的肿瘤需控制消融时间（≤8分钟）并监测胆汁漏风险；右肝后叶肿瘤需避免膈肌损伤（可暂停呼吸或调整进针角度）。术后处理：患者需卧床24小时（穿刺侧下肢制动），监测生命体征（每小时1次×6小时，之后每4小时×18小时），检测肝功能（术后24小时、3天、7天）及血常规（术后3天）。对症治疗包括：止吐（5HT3受体拮抗剂如昂丹司琼8mgivbid）、保肝（多烯磷脂酰胆碱465mgivqd）、镇痛（曲马多50100mgpoprn，严重疼痛使用芬太尼透皮贴）。并发症处理：①肝脓肿（发生率13%）：表现为持续发热（＞38.5℃）、WBC升高，需超声引导下穿刺引流+广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）；②胆道损伤（发生率0.52%）：表现为梗阻性黄疸，需ERCP置管引流或PTCD；③消融后综合征（发热、乏力、肌痛）：对症支持治疗（非甾体抗炎药如布洛芬0.4gpotid），通常35天缓解。疗效评估需采用多维度标准：①影像学评估（术后1个月增强CT/MRI）：根据mRECIST标准，完全缓解（CR）为病灶无动脉期强化；部分缓解（PR）为强化面积减少≥30%；疾病稳定（SD）为未达PR或PD；疾病进展（PD）为强化面积增加≥20%或出现新病灶。②肿瘤标志物：AFP或DCP下降≥50%提示有效，持续升高需警惕残留。③病理学（必要时）：超声引导下穿刺活检，若镜下无存活肿瘤细胞则确认CR。随访计划：术后1个月首次评估（增强CT/MRI+AFP），之后每23个月复查1次（共2年），第35年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。随访内容包括：肝功能、AFP、CEUS（或增强MRI），必要时行PETCT排查肝外转移。特殊情况处理：①多灶性肝癌：若肿瘤分布于不同肝段，可分次行TACE（间隔46周），再针对残留病灶行消融；②门静脉分支癌栓（PVTT）：TACE时需超选至癌栓供血动脉（通常为肿瘤滋养动脉），栓塞后联合放疗（3040Gy）或靶向治疗（仑伐替尼8mgqd）；③肝功能ChildPughB级（7分