肝胆外科肝部分切除术诊疗指南及操作规范

肝胆外科肝部分切除术诊疗指南及操作规范一、适用范围本指南适用于肝胆外科医生对肝脏疾病患者进行肝部分切除术的诊断、治疗及围手术期管理。二、诊断（一）病史采集1.现病史：详细询问患者右上腹疼痛的性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射痛；有无腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状；有无黄疸、发热等全身症状；症状出现的时间及病情发展过程。2.既往史：了解患者既往有无肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等疾病史；有无腹部手术史；有无药物过敏史。3.个人史：询问患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒，饮酒的量和时间；有无输血史。4.家族史：了解患者家族中有无肝脏疾病、肿瘤等遗传病史。（二）体格检查1.全身检查：观察患者的一般情况，包括精神状态、营养状况、面色、巩膜有无黄染等。测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。2.腹部检查：视诊观察腹部外形，有无膨隆、腹壁静脉曲张等；触诊检查肝脏的大小、质地、有无结节、压痛等；叩诊检查肝浊音界的位置和范围；听诊检查肠鸣音是否正常。（三）实验室检查1.血液常规：了解患者的白细胞、红细胞、血小板等计数，判断有无感染、贫血等情况。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，评估患者的凝血功能。3.肝功能：检查谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（ALB）等指标，了解肝脏的功能状态。4.肿瘤标志物：检测甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等指标，对肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断有一定的参考价值。5.病毒性肝炎标志物：检测乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗HBc）、丙肝抗体（抗HCV）等，了解患者是否感染病毒性肝炎。（四）影像学检查1.超声检查：是肝脏疾病的常用检查方法，可清晰显示肝脏的形态、大小、实质回声，有无占位性病变，以及病变的位置、大小、数量等。还可观察门静脉、肝静脉、肝动脉等血管的情况。2.CT检查：包括平扫和增强扫描，能更准确地显示肝脏病变的大小、形态、位置、与周围组织的关系，以及有无肝门淋巴结转移等情况。对于肝脏肿瘤的诊断和分期具有重要价值。3.MRI检查：对肝脏病变的软组织分辨能力优于CT，能更清晰地显示肝脏的解剖结构和病变特征，尤其是对肝癌的早期诊断和鉴别诊断有一定的优势。4.肝血管造影：是一种有创检查方法，可清晰显示肝动脉、门静脉的分支情况，了解肿瘤的血供来源，对于判断肿瘤的可切除性和制定手术方案有一定的帮助。三、手术适应证1.肝脏良性肿瘤：如肝血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生等，肿瘤较大，有压迫症状或有破裂出血风险者。2.肝脏恶性肿瘤：原发性肝癌：患者一般情况良好，肝功能ChildPugh分级为A或B级，无肝外转移，肿瘤局限于肝脏的一叶或一段，能够完整切除者。肝转移癌：原发肿瘤能够切除或已经切除，肝脏转移灶为孤立性或局限于肝脏的一叶，无其他远处转移，预计切除后剩余肝脏能够维持正常肝功能者。3.肝外伤：肝脏损伤严重，无法通过保守治疗止血，或有肝组织大块毁损者。4.肝内胆管结石：结石局限于肝脏的一叶或一段，经药物治疗、内镜治疗等无效，伴有肝叶或肝段萎缩、纤维化者。四、手术禁忌证1.严重的心、肺、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。2.肝功能ChildPugh分级为C级，有严重的黄疸、腹水、肝性脑病等肝功能失代偿表现者。3.肿瘤广泛转移，无法完整切除者。4.门静脉主干或肝静脉主干有癌栓，且无法取出者。5.有凝血功能障碍，经治疗无法纠正者。五、术前准备（一）一般准备1.完善各项检查：包括上述的实验室检查和影像学检查，全面评估患者的病情和身体状况。2.改善营养状况：对于营养不良的患者，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持。3.纠正凝血功能：对于凝血功能异常的患者，根据具体情况给予维生素K、新鲜冰冻血浆、血小板等治疗，使凝血功能指标恢复正常或接近正常。4.控制基础疾病：对于合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，积极控制血压、血糖，改善心脏功能，确保患者能够耐受手术。5.呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，戒烟，对于有呼吸道感染的患者，给予抗生素治疗。（二）特殊准备1.肝脏储备功能评估：可通过吲哚菁绿（ICG）清除试验等方法评估肝脏的储备功能，预测患者术后发生肝功能衰竭的风险。2.肠道准备：术前12天给予流食，术前晚清洁灌肠，以减少肠道细菌数量，降低术后感染的风险。3.备血：根据手术的预计出血量，准备足够的红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等血液制品。4.签署知情同意书：向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。六、手术操作规范（一）麻醉根据患者的情况选择合适的麻醉方式，一般采用全身麻醉。（二）手术切口根据肿瘤的位置和手术方式选择合适的手术切口，常用的切口有右肋缘下斜切口、双侧肋缘下“人”字形切口等。（三）手术步骤1.探查腹腔：进入腹腔后，全面探查肝脏、胆囊、脾脏、胃肠道等脏器，了解肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，有无肝门淋巴结转移及其他远处转移等情况。2.游离肝脏：根据手术需要，游离肝脏的相关韧带，如肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、三角韧带等，充分暴露手术区域。3.控制肝门：可采用Pringle法暂时阻断肝门，减少术中出血。一般每次阻断时间不超过1520分钟，如需再次阻断，应间隔510分钟。4.切除肝脏：根据肿瘤的位置和大小，选择合适的肝切除范围，可采用规则性肝切除或非规则性肝切除。规则性肝切除包括肝段切除、肝叶切除等，切除时应沿肝内解剖平面进行，避免损伤重要的血管和胆管。对于较小的肿瘤，也可采用非规则性肝切除，即局部切除。在切除过程中，应仔细止血，对于较大的血管和胆管，应采用缝扎或结扎的方法处理。5.创面处理：肝脏切除后，对创面进行彻底止血，可采用电凝、缝扎、生物胶等方法。对于较大的创面，可放置引流管，以引出渗出液，防止感染。6.重建胆管和血管：如果切除过程中涉及胆管和血管的损伤，应根据情况进行胆管吻合、血管吻合或血管移植等重建手术。7.冲洗腹腔：用生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔内的血液、渗出物等，检查有无活动性出血和胆漏。8.放置引流管：在肝创面和肝下间隙等部位放置引流管，引出腹腔内的渗出液和胆汁，防止感染和胆漏。9.关闭腹腔：逐层缝合腹壁各层。（四）术中注意事项1.严格遵守无菌操作原则，防止手术感染。2.仔细操作，避免损伤周围的重要组织和器官，如胃肠道、膈肌、下腔静脉等。3.注意保护肝门部的血管和胆管，避免损伤导致大出血或胆漏。4.对于术中出血较多的患者，应及时补充血液制品，维持患者的循环稳定。5.术中应密切观察患者的生命体征和尿量，及时处理各种异常情况。七、术后处理（一）一般处理1.监测生命体征：术后密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者的神志、面色、尿量等情况，及时发现并处理异常情况。2.体位：术后患者应去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者清醒后，可根据情况调整体位，如半卧位，以利于呼吸和引流。3.吸氧：术后给予患者吸氧，以提高血氧饱和度，促进肝脏的氧供。4.胃肠减压：对于行胃肠道手术或术后有腹胀、呕吐等症状的患者，可放置胃肠减压管，减轻胃肠道内压力，促进胃肠功能恢复。5.营养支持：术后患者应禁食，待胃肠功能恢复后，可逐渐给予流食、半流食，直至普通饮食。对于营养不良或不能进食的患者，应给予肠内或肠外营养支持。（二）引流管管理1.保持引流管通畅：术后应妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压或脱落。定期挤压引流管，观察引流液的颜色、量和性质，如发现引流液异常，应及时处理。2.观察引流液情况：正常情况下，术后引流液的颜色会逐渐变浅，量逐渐减少。如果引流液为血性，且量较多，可能提示有活动性出血；如果引流液为胆汁样，可能提示有胆漏。3.拔管指征：一般在术后35天，引流液量明显减少，颜色变清，且患者无发热、腹痛等症状时，可考虑拔除引流管。（三）肝功能监测术后定期检测患者的肝功能指标，如ALT、AST、TBil、ALB等，观察肝脏功能的恢复情况。对于肝功能异常的患者，应给予保肝、退黄等治疗。（四）并发症的观察和处理1.出血：是肝部分切除术后常见的并发症之一，可分为腹腔内出血和消化道出血。腹腔内出血主要表现为引流管引出大量血性液体，患者可出现面色苍白、血压下降等休克症状；消化道出血主要表现为呕血、黑便等。对于少量出血，可采用保守治疗，如输血、止血药物等；对于大量出血，应及时手术探查止血。2.胆漏：表现为引流管引出胆汁样液体，患者可出现腹痛、发热等症状。对于少量胆漏，可通过保持引流管通畅，给予抗感染等治疗，一般可自行愈合；对于大量胆漏或经久不愈的胆漏，可能需要再次手术治疗。3.肝功能衰竭：是肝部分切除术后严重的并发症之一，主要表现为黄疸进行性加深、腹水、肝性脑病等。对于肝功能衰竭的患者，应给予保肝、支持治疗，必要时可进行人工肝支持治疗或肝移植。4.感染：包括腹腔感染、肺部感染、切口感染等。患者可出现发热、腹痛、咳嗽、切口红肿等症状。对于感染的患者，应根据病原菌培养和药敏试验结果，选择敏感的