肱骨髁上骨折的闭合复位克氏针固定及手术切开复位内固定诊疗指南及操作规范

肱骨髁上骨折的闭合复位克氏针固定及手术切开复位内固定诊疗指南及操作规范肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，约占儿童肘部骨折的50%60%，好发于512岁儿童，多由间接暴力引起，如跌倒时手掌或肘部着地。根据骨折移位程度，Gartland分型将其分为三型：I型为无移位骨折；II型为有移位但后侧皮质完整；III型为完全移位骨折。成人肱骨髁上骨折相对少见，多由高能量损伤导致，常合并神经血管损伤。临床表现主要为肘部肿胀、疼痛、活动受限，可出现“靴状”畸形（伸直型）或肘后突畸形（屈曲型）。需常规检查桡动脉搏动、毛细血管充盈时间及正中神经、桡神经、尺神经功能（如拇指对掌、背伸，手指感觉等）。X线检查应包括肘关节正侧位，必要时行CT三维重建以明确骨折粉碎程度及移位方向。对于合并血管损伤可疑者（如桡动脉搏动减弱或消失、手部苍白/发绀），需急诊处理，避免Volkmann缺血性肌挛缩。闭合复位克氏针固定适应症：GartlandII型（后侧皮质不连续但仍有接触）及III型骨折，无严重软组织肿胀（无张力性水疱），无开放性伤口或血管神经损伤需急诊探查者。术前准备：患儿仰卧位，患肢外展置于透X线手术台上；臂丛神经阻滞或全身麻醉；准备C型臂透视机、直径1.01.6mm克氏针（儿童）或2.02.5mm（成人）、复位钳、无菌巾单。复位步骤：1.牵引与纠正重叠移位：助手固定上臂近端，术者握持前臂远端，沿前臂纵轴持续牵引23分钟，纠正短缩及重叠移位。注意避免过度牵引加重血管损伤。2.纠正侧方移位：正位透视见骨折端向尺侧或桡侧移位时，术者双手拇指推挤远折端向对侧，其余四指提拉近折端，同时助手维持牵引，直至正位骨折线对位≥80%，提携角恢复（儿童约10°15°）。3.纠正前后移位（以伸直型为例）：侧位见远折端向后上移位，术者一手固定近折端前侧，另一手托住前臂远端向前提拉，同时屈肘至90°100°，使远折端向前复位，与近折端后侧皮质接触。屈曲型则反向操作（向后推挤远折端）。固定方法：复位成功后（正侧位透视确认骨折对位对线良好，无旋转），采用交叉克氏针固定：外侧入路：于外上髁顶点偏前12mm（避开桡神经）进针，与肱骨纵轴呈45°60°向内侧打入，穿透对侧皮质（儿童可仅达对侧骨膜下）。内侧入路：于内上髁顶点偏后12mm（避开尺神经沟）进针，与外侧针呈30°45°交叉，针尖达外侧骨皮质。单外侧双针固定：适用于尺侧移位不明显者，两枚针间距35mm，呈“八字”形打入，增强稳定性。固定后再次透视确认针道未进入关节腔，克氏针尖端距骨骺线≥2mm（儿童），避免影响骨骺发育。针尾折弯埋于皮下或留于皮外，无菌敷料包扎。术后处理：长臂石膏托固定于屈肘90°100°（伸直型）或60°70°（屈曲型），前臂中立位。术后2448小时复查X线，确认固定位置。术后3天开始手指主动屈伸锻炼，1周后逐渐行腕关节活动。2周拆除石膏托，开始肘关节被动屈伸训练（范围不超过疼痛阈值），46周根据骨痂生长情况拔除克氏针（儿童）或68周（成人），逐步过渡到主动功能锻炼。手术切开复位内固定适应症：闭合复位失败（复位后再次移位）；开放性骨折（GustiloIII型需急诊清创，III型需联合骨科与整形外科处理）；合并血管损伤（如桡动脉搏动消失经复位后未恢复）或神经损伤（如正中神经完全性麻痹）；同侧多发骨折（如合并肱骨近端骨折）；成人粉碎性骨折（关节面受累）。术前准备：完善血常规、凝血功能、血型检查；标记神经血管走行（如尺神经沟、桡神经浅支）；备术中透视；对于开放性骨折，伤后68小时内急诊手术，予广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注）。手术入路：前外侧入路（Kocher入路）：适用于合并血管神经损伤需探查者。自肱骨外上髁上方5cm沿肱肌与肱桡肌间隙切开，显露肱二头肌腱膜，探查桡动脉及正中神经，必要时松解肱二头肌腱膜压迫。后外侧入路：适用于单纯骨折复位。沿尺骨鹰嘴外侧缘向上延长至肱骨外上髁，分离肘肌与尺侧腕伸肌间隙，显露骨折端，注意保护尺神经（可于术中游离前置）。复位与固定：1.显露骨折端后，清除血肿及嵌入软组织，用骨膜剥离子轻柔撬拨复位，恢复肱骨小头与滑车的解剖关系（儿童需注意骨骺对齐）。2.临时用复位钳或克氏针固定，C型臂确认对位后选择内固定：儿童：优先交叉克氏针（23枚），若骨折粉碎可加用1枚外侧斜行克氏针；成人：采用肱骨远端“Y”型钢板或锁定钢板（置于外侧），钢板近端至少固定3枚螺钉，远端固定于滑车及肱骨小头（避免螺钉进入关节腔）。3.合并血管损伤（如肱动脉痉挛或断裂）：痉挛者予温盐水湿敷、罂粟碱局部注射；断裂者行端端吻合（60血管缝线），必要时取大隐静脉移植。4.神经损伤：正中神经、桡神经多为牵拉伤，术中观察连续性，勿强行分离；完全断裂者一期吻合（90尼龙线）。关闭切口：彻底止血，冲洗术区，放置引流条（2448小时拔除）。逐层缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，张力过高时延迟缝合或植皮。术后处理：长臂石膏托固定于屈肘70°90°（避免过屈压迫血管），抬高患肢消肿。术后24小时开始手指及腕关节活动，35天拔除引流后行肘关节被动活动（CPM机辅助），2周拆线。46周复查X线，骨痂形成后逐步增加主动活动，钢板内固定者3个月内避免负重，克氏针固定者46周拔除后加强功能锻炼。并发症处理：Volkmann缺血性肌挛缩：关键在于早期识别（进行性疼痛、被动伸指痛、桡动脉搏动减弱），一旦发生立即松解石膏，必要时行前臂筋膜切开减压。肘内翻：多因尺侧骨皮质压缩或复位时提携角丢失，轻度（<10°）无需处理，>15°影响外观或功能者行肱骨髁上截骨术。神经损伤：牵拉伤多36个月恢复，持续麻痹者需肌电图检查，必要时手术探查。针道感染：保持