骨科髋关节置换术后假体周围感染处理诊疗指南及操作规范

骨科髋关节置换术后假体周围感染处理诊疗指南及操作规范一、引言髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的有效方法，但假体周围感染（PJI）是其严重并发症之一，会显著影响患者的生活质量，增加医疗费用和患者痛苦。规范的诊疗对于提高PJI的治疗效果至关重要。二、诊断（一）临床表现1.症状患者常出现髋关节疼痛，可为持续性或间歇性，活动后加重。部分患者可能有局部红肿、发热，严重时可出现窦道形成，有脓性分泌物排出。部分患者还可能伴有全身症状，如发热、寒战、乏力等，但在慢性感染时全身症状可不明显。患者髋关节活动受限，表现为屈伸、旋转等活动范围减小，行走困难，严重影响日常生活。2.体征检查时可发现髋关节周围压痛，尤其是在假体周围。关节活动时可能有摩擦感或异常响声。若存在窦道，可观察到窦道的位置、大小及分泌物的性质，如脓性、血性等。（二）实验室检查1.血常规：急性感染时白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加。但在慢性感染时，血常规可能无明显异常。2.C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）：是常用的炎症指标。CRP在感染发生后数小时即可升高，其变化较为敏感，在感染控制后下降也较快。ESR升高相对较晚，但持续时间较长。一般来说，CRP>10mg/L、ESR>30mm/h时，提示可能存在感染，但需结合其他检查综合判断。3.降钙素原（PCT）：在细菌感染时可升高，尤其是严重感染时更为明显。对于判断感染的严重程度和指导抗生素的使用有一定价值。4.关节穿刺液检查关节穿刺抽取关节液进行常规、生化及微生物培养检查是诊断PJI的重要方法。关节液白细胞计数和中性粒细胞比例升高对诊断有重要提示意义。一般认为，白细胞计数>1×10⁹/L、中性粒细胞比例>80%时，高度怀疑PJI。关节液微生物培养是确诊感染病原体的关键。为提高培养阳性率，应在使用抗生素前进行穿刺，且至少采集3份不同部位的关节液标本。培养结果阳性可明确病原体，指导抗生素的选择。（三）影像学检查1.X线检查：早期PJI在X线片上可能无明显异常，随着病情进展，可出现假体周围骨质吸收、骨膜反应、假体松动等表现。但X线检查对早期感染的诊断价值有限。2.CT检查：能更清晰地显示假体周围骨质的细微变化，如骨质破坏、骨膜增厚等，对于判断感染的范围和程度有一定帮助。3.MRI检查：对软组织和骨髓的病变显示较为敏感，可早期发现假体周围的骨髓炎、软组织脓肿等病变。但由于金属假体的伪影影响，MRI检查在髋关节置换术后的应用受到一定限制。4.核素骨显像：常用的有¹⁸FFDGPET/CT和三相骨显像。¹⁸FFDGPET/CT可检测到假体周围的炎症代谢活跃区域，对PJI的诊断有较高的敏感性和特异性。三相骨显像通过观察骨骼的血流、血池和延迟相表现，有助于判断是否存在感染，但特异性相对较低。三、治疗（一）非手术治疗1.抗生素治疗经验性用药：在未获得微生物培养结果前，应根据患者的临床表现、当地常见病原体及耐药情况选择广谱抗生素进行经验性治疗。一般选择覆盖金黄色葡萄球菌、链球菌等常见病原体的抗生素，如头孢菌素类、万古霉素等。目标性用药：根据关节液或其他标本的微生物培养及药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量。抗生素治疗应足量、足疗程，一般静脉用药26周，然后根据病情改为口服抗生素继续治疗36个月。2.支持治疗给予患者营养支持，保证足够的热量、蛋白质和维生素摄入，以增强机体抵抗力。对于贫血患者，可适当输血纠正贫血。同时，要注意维持水电解质平衡，密切观察患者的生命体征和病情变化。（二）手术治疗1.保留假体的清创术适应证：适用于急性感染早期（发病时间<3周）、假体稳定、无窦道形成的患者。手术操作：在全身麻醉或硬膜外麻醉下，采用髋关节前外侧或后外侧入路，充分暴露髋关节。彻底清除关节内的脓性分泌物、坏死组织和纤维蛋白膜，用大量生理盐水和抗生素溶液冲洗关节腔。术中应注意保护假体周围的骨组织和软组织，避免损伤假体。对于感染的滑膜组织，应尽量切除干净。术后处理：术后继续使用抗生素治疗，根据引流情况决定引流管的拔除时间。鼓励患者早期进行关节功能锻炼，但要避免过度活动。定期复查血常规、CRP、ESR等指标，观察感染控制情况。2.一期翻修术适应证：对于感染病原体毒力较低、患者身体状况较好、能耐受长时间手术、且有条件在术中获得快速冰冻病理结果和药敏试验结果的患者，可考虑一期翻修术。手术操作：首先取出原假体，彻底清除假体周围的感染组织和骨质，用大量生理盐水和抗生素溶液冲洗手术部位。然后根据患者的情况选择合适的新假体进行植入。术中应严格遵守无菌操作原则，确保新假体的稳定固定。术后处理：术后继续使用敏感抗生素治疗，密切观察伤口愈合情况和患者的全身反应。早期进行康复训练，促进关节功能恢复。3.二期翻修术适应证：是治疗PJI的常用方法，适用于大多数PJI患者，尤其是感染严重、假体松动、有窦道形成的患者。手术操作第一期手术：在全身麻醉下，取出原假体，彻底清除感染组织和骨质，直至见到新鲜出血的骨组织。然后在关节腔内放置抗生素骨水泥间隔物，其形状和大小应根据患者的髋关节情况进行定制。抗生素骨水泥间隔物可缓慢释放抗生素，起到局部抗感染的作用。第二期手术：在第一期手术后，经过46周的抗生素治疗，待患者的炎症指标（CRP、ESR等）恢复正常或接近正常，且关节穿刺液培养阴性后，进行第二期手术。再次切开髋关节，取出抗生素骨水泥间隔物，彻底冲洗关节腔，然后植入新的假体。术后处理：术后继续使用抗生素治疗，加强伤口护理，预防再次感染。根据患者的恢复情况，逐步进行康复训练，恢复髋关节的功能。四、康复治疗1.早期康复：术后早期（12周）主要进行肌肉收缩训练和关节被动活动。如股四头肌等长收缩训练、踝关节背伸和跖屈运动等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。同时，在医生的指导下进行髋关节的被动屈伸活动，活动范围应逐渐增加。2.中期康复：术后26周，可逐渐增加关节的主动活动，如髋关节的主动屈伸、外展内收等运动。可借助康复器械进行辅助训练，如使用CPM机进行关节持续被动活动。同时，可进行部分负重训练，如使用拐杖或助行器行走，逐渐增加负重程度。3.后期康复：术后6周以后，根据患者的恢复情况，可进行全面的康复训练，包括正常行走、上下楼梯、蹲起等活动。同时，可进行一些增强髋关节周围肌肉力量的训练，如髋关节外展肌、内收肌的抗阻训练等，以提高髋关节的稳定性和功能。五、随访1.随访时间：术后第1个月、3个月、6个月、12个月进行密切随访，以后每年随访1次。2.随访内容临床评估：询问患者的髋关节疼痛、活动情况，检查髋关节的局部体征，如有无压痛、肿胀、窦道等。