呼吸内科无创正压通气治疗呼吸衰竭诊疗指南及操作规范

呼吸内科无创正压通气治疗呼吸衰竭诊疗指南及操作规范一、无创正压通气治疗呼吸衰竭的概述无创正压通气（NPPV）是指无需建立人工气道（如气管插管、气管切开），通过鼻罩、面罩或接口器等方式将呼吸机与患者相连进行正压辅助通气的技术。该技术能改善通气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留，减少呼吸做功，避免人工气道相关并发症，在呼吸衰竭治疗中应用广泛。二、适应证和禁忌证适应证1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：存在轻至中度呼吸衰竭，如动脉血气分析示pH值在7.257.35、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）>45mmHg伴呼吸困难，呼吸频率>25次/分，可早期应用NPPV改善通气，减少气管插管的需求。2.急性心源性肺水肿：患者表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽伴粉红色泡沫痰，在常规治疗基础上，NPPV可迅速改善氧合，减轻心脏负荷，缓解症状。3.睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）：包括阻塞性、中枢性和混合性SAHS，NPPV可有效消除睡眠中的呼吸暂停和低通气事件，改善睡眠结构和白天嗜睡等症状。4.免疫功能低下合并呼吸衰竭：如艾滋病、恶性肿瘤化疗后等患者，发生呼吸衰竭时，NPPV可作为一线治疗手段，减少感染性并发症的发生。5.辅助撤机：气管插管机械通气患者在撤机过程中，若出现呼吸浅促、自主呼吸不能维持有效通气等情况，可采用NPPV过渡，提高撤机成功率。禁忌证1.绝对禁忌证心跳、呼吸骤停。气道分泌物多且黏稠或有大量误吸可能，无法有效清除气道分泌物。严重面部创伤、烧伤或畸形，无法佩戴合适的面罩。上气道梗阻，如喉部水肿、肿瘤等。患者不合作或极度烦躁不安，无法配合NPPV治疗。2.相对禁忌证严重腹胀、肠梗阻。鼻面部手术、创伤或畸形短期内难以恢复。严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<100mmHg）或严重酸中毒（pH<7.20）。近期食管手术。三、呼吸机和连接方式的选择呼吸机的选择1.定压型呼吸机：通过预设压力水平来输送气体，吸气相提供较高压力以辅助患者吸气，呼气相提供较低压力以维持气道开放。该类型呼吸机操作简单，同步性能较好，适用于大多数慢性呼吸衰竭患者。2.定容型呼吸机：按预设的潮气量进行通气，能保证稳定的潮气量输出，但对气道阻力和肺顺应性的变化较为敏感。对于肺部病变严重、肺顺应性差的患者可选用定容型呼吸机。3.双水平气道正压（BiPAP）呼吸机：具有吸气正压（IPAP）和呼气正压（EPAP）两个不同的压力水平。IPAP可增加肺泡通气量，改善二氧化碳潴留；EPAP可防止气道陷闭，增加功能残气量，改善氧合。BiPAP呼吸机是NPPV最常用的机型，适用于各种类型的呼吸衰竭。连接方式的选择1.鼻罩：适用于大多数患者，尤其是睡眠呼吸障碍患者。其优点是佩戴方便，患者耐受性较好，对进食、饮水和交流影响较小；缺点是容易出现漏气，通气效果可能受影响。2.口鼻面罩：适用于病情较重、呼吸频率较快、需要较高通气压力的患者。能提供较好的密封效果，避免漏气，但佩戴时可能影响患者的舒适度，尤其是长时间使用时易出现面部压迫感、皮肤损伤等问题。3.全面罩：包括覆盖整个口鼻及眼部的面罩，适用于张口呼吸、鼻通气障碍或需要较高压力支持的患者。但该面罩体积较大，佩戴不便，且眼部容易受压，患者依从性较差。4.接口器：适用于牙列完整、配合良好的患者。接口器直接置于口腔内，通过牙齿固定，可减少漏气，但患者可能会感觉不适，且长时间使用易导致口腔干燥。四、操作前准备1.患者评估详细了解患者的病史、病情严重程度、意识状态、呼吸功能等情况，判断是否适合NPPV治疗。评估患者面部皮肤情况，有无破损、皮疹等，以选择合适的连接方式，避免皮肤损伤。向患者及家属解释NPPV治疗的目的、方法、注意事项等，取得患者的配合。2.设备准备选择合适的呼吸机和连接装置，并检查其性能是否良好，管道有无漏气、堵塞等情况。根据患者的脸型选择合适大小的面罩或接口器，确保佩戴舒适且密封良好。准备湿化器，调节合适的湿化温度和湿度，以防止气道干燥。准备氧气源，连接好氧气管路，并调节好吸氧浓度。五、操作流程1.患者体位协助患者取半卧位或坐位，头部稍抬高，使气道处于伸直状态，有利于气体进入肺部，同时可减少胃内容物反流和误吸的风险。2.连接呼吸机与患者将连接装置（面罩或接口器）正确佩戴于患者面部，调整头带的松紧度，以能容纳一指为宜，既要保证密封良好，又要避免过紧导致面部压迫和皮肤损伤。连接呼吸机与连接装置及氧气源，打开呼吸机电源开关，设置初始参数。3.初始参数设置吸气正压（IPAP）：一般从810cmH₂O开始，根据患者的耐受情况和病情逐渐增加，每次增加23cmH₂O，直至达到满意的通气效果，目标维持潮气量在68ml/kg。呼气正压（EPAP）：通常设置为45cmH₂O，对于存在明显肺内分流、低氧血症严重或COPD合并睡眠呼吸暂停的患者，可适当提高EPAP至58cmH₂O，但不宜超过12cmH₂O。吸氧浓度（FiO₂）：根据患者的动脉血气分析结果调整，初始可设置为30%60%，以维持动脉血氧分压（PaO₂）在6080mmHg或氧饱和度（SpO₂）在90%95%为宜。呼吸频率：一般设置为1220次/分，根据患者的自主呼吸频率进行调整，尽量保持人机同步。4.观察与调整密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度及SpO₂等变化，判断通气效果。若患者呼吸困难改善、SpO₂升高、心率减慢，说明通气有效；若患者出现烦躁不安、呼吸困难加重、SpO₂下降等情况，应及时查找原因并调整参数或采取其他治疗措施。观察呼吸机的运行情况，包括压力、潮气量、漏气量等参数，确保呼吸机正常工作。若出现报警，应及时分析原因并处理，如漏气过多可调整面罩的佩戴位置和松紧度。根据患者的病情和动脉血气分析结果，适时调整呼吸机参数。如患者存在二氧化碳潴留，可适当增加IPAP；若低氧血症改善不明显，可提高FiO₂或EPAP。5.治疗过程中的护理保持气道通畅：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励多饮水，以稀释痰液。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入、胸部物理治疗等协助排痰。皮肤护理：定期检查面部皮肤情况，每23小时放松一次头带，避免长时间压迫导致皮肤损伤。若出现皮肤发红、瘙痒等情况，可在局部涂抹润肤霜或使用减压贴。心理护理：NPPV治疗过程中，患者可能会出现紧张、焦虑等情绪，影响治疗效果。护理人员应多与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，缓解患者的不良情绪。饮食护理：指导患者在治疗期间合理饮食，保证营养摄入。进食时可暂停NPPV，避免发生呛咳和误吸。六、治疗效果评估1.临床评估观察患者的呼吸困难症状是否改善，如呼吸频率、节律是否恢复正常，辅助呼吸肌活动是否减轻，能否平卧等。评估患者的意识状态，若患者意识逐渐清醒，说明通气改善后缺氧和二氧化碳潴留得到纠正。检查患者的生命体征，如心率、血压是否稳定，有无发绀等。2.动脉血气分析评估在NPPV治疗开始后12小时及治疗24小时后复查动脉血气分析，观察PaO₂、PaCO₂和pH值的变化。若PaO₂升高、PaCO₂降低、pH值恢复正常范围，提示通气和氧合功能改善，治疗有效；若血气分析指标无明显改善或恶化，应考虑调整治疗方案。3.其他评估可通过监测患者的呼吸力学指标（如潮气量、气道压力等）、肺功能指标（如肺活量、用力呼气量等）及睡眠监测等，综合评估NPPV的治疗效果。七、撤机指征和方法撤机指征1.患者病情好转，呼吸困难症状明显改善，呼吸频率恢复正常，自主呼吸稳定。2.动脉血气分析指标改善并稳定，PaO₂>60mmHg，PaCO₂接近正常，pH值在正常范围。3.患者能够有效咳痰，气道分泌物明显减少。4.患者的精神状态良好，能够配合撤机。撤机方法1.逐渐降低通气压力：在病情允许的情况下，逐渐降低IPAP和EPAP的压力水平，每次降低12cmH₂O，观察患者的呼吸情况和血气分析指标。若患者能较好耐受且指标稳定，可继续降低压力，直至达到较低的维持水平（如IPAP810cmH₂O、EPAP34cmH₂O），然后考虑停机。2.间断停机：采用间断使用NPPV的方法，逐渐增加停机时间。开始时可每天停机23次，每次12小时，观察患者的呼吸和血气情况。若患者无不适，可逐渐延长停机时间，缩短使用NPPV的时间，直至完全撤机。八、并发症及处理1.漏气原因：面罩佩戴不当、头带过松、面罩大小不合适、患者张口呼吸等。处理：调整面罩的佩戴位置和头带的松紧度，选择合适大小的面罩，指导患者闭口呼吸。对于张口呼吸明显的患者，可使用下颌托或采用口鼻面罩。2.面部皮肤损伤原因：面罩压迫、长时间佩戴、皮肤过敏等。处理：定期放松头带，每23小时更换一次面罩的佩戴位置，避免同一部位长时间受压。使用减压贴或润肤霜保护面部皮肤，对于皮肤过敏患者，可更换不同材质的面罩。3.胃肠胀气原因：通气压力过高、患者吞咽过多气体等。处理：适当降低通气压力，指导患者用鼻呼吸，避免张口呼吸。对于胃肠胀气明显的患者，可给予胃肠动力药物（如多潘立酮、莫沙必利等）促进胃肠蠕动，必要时可插入胃管进行胃肠减压。4.误吸原因：患者意识障碍、吞咽功能障碍、胃肠胀气等导致胃内容物反流。处理：协助患者取半卧位或坐位，床头抬高30°45°，以减少胃内容物反流的风险。对于存在吞咽功能障碍的患者，可给予鼻饲饮食。若发生误吸，应立即停止NPPV，将患者头偏向一侧，清除口腔和气道内的异物，必要时进行气管插管和吸引。5.排痰障碍原因：气道干燥、痰液黏稠、患者咳嗽无力等。处理：加强气道湿化，调节湿化器的温度和湿度，使吸入气体的温度保持在3237℃，相对湿度在