呼吸内科诊疗指南及操作规范

呼吸内科诊疗指南及操作规范一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断COPD的诊断主要依据患者的症状、危险因素接触史、体征及肺功能检查等综合判断。患者多有长期吸烟史或有害气体、颗粒接触史，出现慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有气短或呼吸困难，且症状呈进行性加重。体征上早期可无异常，随病情进展可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快等。肺功能检查是诊断COPD的金标准，使用支气管舒张剂后，FEV₁/FVC＜0.70可确定为持续气流受限。胸部X线和CT检查有助于排除其他具有相似症状的疾病，如肺结核、肺癌等。治疗1.稳定期治疗药物治疗：支气管舒张剂是控制症状的主要药物，包括β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，以及沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵）和茶碱类药物（如氨茶碱）。吸入糖皮质激素适用于FEV₁占预计值百分比＜60%及反复加重的患者，常与长效β₂受体激动剂联合使用，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。祛痰药可用于痰不易咳出者，如氨溴索、羧甲司坦等。非药物治疗：戒烟是重要的干预措施，可延缓肺功能下降。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面，能提高患者生活质量。长期家庭氧疗适用于PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或无高碳酸血症；或PaO₂5560mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症的患者，一般采用鼻导管吸氧，氧流量12L/min，吸氧时间＞15h/d。2.急性加重期治疗确定急性加重的原因：最常见的原因是呼吸道感染，如病毒、细菌感染等，需详细询问病史、进行相关检查以明确。药物治疗：根据病情严重程度选择支气管舒张剂，可增加剂量或频率，必要时可联合使用不同作用机制的支气管舒张剂。有脓性痰且具备细菌感染证据时，应使用抗生素，如阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、左氧氟沙星等，根据当地细菌耐药情况选择。全身使用糖皮质激素可加快病情缓解和肺功能恢复，一般口服泼尼松3040mg/d，疗程57天。呼吸支持：病情严重、出现呼吸衰竭的患者，可根据情况选择无创机械通气或有创机械通气。无创机械通气适用于意识清楚、能配合的患者，可改善呼吸功能，减少呼吸肌疲劳；有创机械通气用于病情进一步恶化、无创通气无效的患者。二、支气管哮喘诊断典型哮喘发作时表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。不典型哮喘可仅表现为咳嗽、胸闷或呼吸困难。肺功能检查是诊断哮喘的重要手段，支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断。支气管激发试验适用于通气功能在正常预计值70%以上的患者，吸入激发剂后FEV₁下降≥20%为阳性；支气管舒张试验则是吸入支气管舒张剂后FEV₁较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml为阳性。此外，还可检测血清特异性IgE、嗜酸性粒细胞等，有助于了解患者的过敏状态。治疗1.长期治疗方案控制药物：是需要长期使用的药物，主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，包括吸入糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松等）、白三烯调节剂（如孟鲁司特钠）、长效β₂受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗）、缓释茶碱等。吸入糖皮质激素是最有效的控制药物，可根据病情严重程度选择不同剂量。长效β₂受体激动剂不能单独使用，需与吸入糖皮质激素联合应用。缓解药物：用于快速缓解哮喘症状，按需使用，包括短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）、短效吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、短效茶碱等。短效β₂受体激动剂是治疗哮喘急性发作的首选药物，可迅速缓解支气管痉挛。2.哮喘急性发作的治疗轻度发作：可吸入短效β₂受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂，第1小时内每20分钟吸入12喷，随后根据症状缓解情况调整用药。中度发作：可增加短效β₂受体激动剂的使用频率，同时联合使用吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵气雾剂。可口服糖皮质激素，如泼尼松3040mg/d。重度至危重度发作：持续雾化吸入短效β₂受体激动剂，联合雾化吸入抗胆碱能药物。静脉使用糖皮质激素，如甲泼尼龙4080mg，每46小时重复1次。同时给予吸氧，维持氧饱和度≥90%。病情进一步恶化、出现呼吸衰竭时，应及时进行机械通气治疗。3.哮喘的管理定期评估哮喘控制水平，根据控制情况调整治疗方案。患者应了解哮喘的基本知识，掌握正确的药物使用方法，避免接触诱发因素，如花粉、尘螨、动物毛发等。定期复诊，一般每36个月评估一次哮喘控制情况。三、肺炎诊断肺炎的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查。患者常有发热、咳嗽、咳痰等症状，部分患者可伴有胸痛、呼吸困难。体征上可出现呼吸频率增快、肺部湿啰音等。血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；病毒感染时白细胞计数可正常或降低。痰涂片和培养可明确病原菌，指导抗生素的选择，但痰标本易受口咽部细菌污染，需规范留取标本。胸部X线或CT检查是诊断肺炎的重要手段，可显示肺部炎症浸润阴影，了解病变的部位、范围和性质。不同病原体所致肺炎的影像学表现有一定特点，如大叶性肺炎表现为大片炎症浸润阴影或实变影，小叶性肺炎多表现为沿支气管分布的斑片状阴影。治疗1.抗感染治疗经验性治疗：根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度、当地病原菌流行病学资料等选择抗生素。社区获得性肺炎常用的抗生素有青霉素类（如阿莫西林）、头孢菌素类（如头孢克洛、头孢曲松）、呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）等。医院获得性肺炎病原菌相对复杂，耐药率较高，常选用广谱抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁等。针对性治疗：根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素，选择敏感的抗生素进行治疗。治疗过程中应密切观察病情变化，评估治疗效果。2.对症治疗发热：体温超过38.5℃或伴有明显不适时，可使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。咳嗽、咳痰：可使用止咳祛痰药物，如氨溴索、复方甘草合剂等。干咳严重者可使用镇咳药，如右美沙芬等。呼吸困难：给予吸氧，维持氧饱和度在正常范围。病情严重、出现呼吸衰竭的患者，可根据情况选择机械通气治疗。3.支持治疗患者应卧床休息，保证充足的睡眠和营养摄入。鼓励多饮水，以稀释痰液。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。四、肺血栓栓塞症（PTE）诊断PTE的临床表现缺乏特异性，常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，其中呼吸困难是最常见的症状，多为突然发生。体征上可出现呼吸急促、心率增快、发绀等。实验室检查中，血浆D二聚体是常用的筛查指标，急性PTE时D二聚体升高，但特异性不强，D二聚体＜500μg/L基本可排除急性PTE。动脉血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症。心电图可出现SⅠQⅢTⅢ征等非特异性改变。影像学检查是诊断PTE的关键，CT肺动脉造影（CTPA）是目前诊断PTE的重要方法，可清晰显示肺动脉内的血栓；放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的重要筛选手段，表现为通气正常、灌注缺损；磁共振肺动脉造影（MRPA）对诊断段以上肺动脉内血栓有一定价值；肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，但为有创检查，一般不作为首选。治疗1.一般处理患者应绝对卧床休息，避免用力，防止栓子再次脱落。给予吸氧，纠正低氧血症。监测生命体征、心电图、动脉血气分析等。2.抗凝治疗是PTE的基本治疗方法，可防止血栓再形成和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。普通肝素需持续静脉滴注，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，使APTT维持在正常对照值的1.52.5倍；低分子肝素皮下注射，根据体重给药，无需监测APTT。在使用肝素的基础上，加用华法林，初始剂量35mg/d，与肝素重叠使用35天，待国际标准化比值（INR）达到2.03.0时，停用肝素，单独使用华法林抗凝治疗，疗程至少36个月。3.溶栓治疗主要适用于大面积PTE，即出现因栓塞所致休克或低血压的患者；对于次大面积PTE，即虽未出现休克或低血压，但超声心动图显示右心室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的患者，若无禁忌证可考虑溶栓。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。尿激酶负荷量4400U/kg，静脉注射10分钟，随后以2200U/（kg·h）持续静脉滴注12小时；rtPA50100mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗时间窗一般为14天以内。4.其他治疗对于有溶栓禁忌证、抗凝治疗无效或病情严重的患者，可考虑介入治疗，如经导管肺动脉血栓抽吸术、肺动脉球囊血管成形术等。对于反复发生PTE且存在抗凝禁忌证或充分抗凝治疗下仍复发的患者，可考虑放置下腔静脉滤器。五、肺结核诊断肺结核的诊断主要依据症状、体征、影像学检查、实验室检查等。患者常有咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等症状，咳嗽、咳痰持续2周以上应高度怀疑肺结核。体征上可无明显异常，或在病变部位闻及湿啰音。胸部X线和CT检查可发现肺部病变，多表现为上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞形成等，不同类型的肺结核影像学表现有所差异。痰涂片和培养是诊断肺结核的重要方法，痰涂片抗酸染色阳性是诊断肺结核的重要依据，痰培养可明确结核菌，并进行药敏试验。结核菌素试验（PPD试验）用于判断是否感染过结核菌，一般以硬结直径≥5mm为阳性，但PPD试验阳性不能确诊肺结核，阴性也不能排除肺结核。γ干扰素释放试验可检测机体对结核菌的细胞免疫反应，有助于诊断。治疗1.化学治疗原则早期、规律、全程、适量、联合是肺结核化学治疗的原则。早期治疗有利于迅速发挥药物的杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性；规律用药可避免耐药菌的产生；全程治疗是确保治疗彻底，防止复发；适量用药既能保证疗效，又可减少药物不良反应；联合使用不同作用机制的抗结核药物，可提高疗效，延缓耐药性的产生。2.常用抗结核药物异烟肼（INH，H）：对结核菌有强大的杀菌作用，是全杀菌剂，成人剂量300mg/d，顿服。主要不良反应有周围神经炎、肝功能损害等。利福平（RFP，R）：也是全杀菌剂，对细胞内、外的结核菌均有杀菌作用，成人剂量450600mg/d，顿服。不良反应主要有肝功能损害、过敏反应等。吡嗪酰胺（PZA，Z）：能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌，是半杀菌剂，成人剂量1.5g/d，分3次口服。不良反应主要有高尿酸血症、关节痛、肝功能损害等。乙胺丁醇（EMB，E）：为抑菌剂，成人剂量0.751.0g/d，顿服。不良反应主要是视神经炎，用药过程中需定期检查视力和视野。链霉素（SM，S）：对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用，是半杀菌剂，成人剂量0.75g/d，肌肉注射。不良反应主要有听力障碍、前庭功能损害和肾功能损害等。3.化疗方案初治涂阳肺结核：强化期2个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期4个月，使用异烟肼和利福平，简写为2HRZE/4HR。初治涂阴肺结核：强化期2个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺；巩固期4个月，使用异烟肼和利福平，简写为2HRZ/4HR。复治涂阳肺结核：强化期3个月，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；巩固期5个月，使用异烟肼、利福平和乙胺丁醇，简写为3HRZES/5HRE。4.对症治疗咯血是肺结核常见的症状，少量咯血时，可给予休息、止咳、镇静等处理，常用药物有云南白药、卡巴克洛等。中等量以上咯血时，可使用垂体后叶素，510U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，然后以1020U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注维持。大咯血保守治疗无效时，可考虑支气管动脉栓塞术或外科手术治疗。六、胸腔穿刺术适应证1.诊断性穿刺，以明确胸腔积液的性质，如渗出液或漏出液，查找癌细胞、结核菌等病因。2.治疗性穿刺，适用于大量胸腔积液、气胸患者，可缓解因胸腔内压力增高引起的呼吸困难等症状；也可向胸腔内注入药物，如抗生素、化疗药物等。术前准备1.向患者及家属解释胸腔穿刺的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。2.完善相关检查，如胸部X线、超声检查等，确定胸腔积液或积气的部位、范围，标记穿刺点。3.准备穿刺用品，包括胸腔穿刺包、无菌手套、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品、标本容器等。4.测量患者的生命体征，了解患者的一般情况。操作步骤1.患者体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床的患者可取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部。2.穿刺点定位：胸腔积液穿刺点常选择肩胛线或腋后线第79肋间，也可根据超声定位确定穿刺点；气胸穿刺点多选择锁骨中线第2肋间。3.消毒、铺巾：常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌孔巾。4.局部麻醉：用注射器抽取利多卡因，在穿刺点处自皮肤至胸膜逐层浸润麻醉，回抽无血液后注射麻醉药。5.穿刺：用穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入胸腔，当阻力突然消失时，表明穿刺针已进入胸腔，连接注射器，抽取胸腔内液体或气体。若使用胸腔穿刺包中的套管针，在穿刺针进入胸腔后，拔出针芯，沿套管置入引流管，然后用胶布固定引流管。6.抽取标本或引流：根据需要抽取适量的胸腔积液或气体，留取标本送检。若为治疗性穿刺，可连接引流装置进行持续引流。7.术后处理：穿刺完毕后，拔出穿刺针或引流管，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。嘱患者卧床休息，观察患者的生命体征、有无胸痛、呼吸困难等并发症。注意事项1.严格遵守无菌操作原则，防止感染。2.穿刺过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等，应立即停止操作，并进行相应处理。3.一次抽液量不宜过多、过快，诊断性抽液50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。气胸抽气一般不超过1000ml。4.胸腔内注入药物时，应先回抽少量胸腔积液或气体，证实穿刺针在胸腔内，然后缓慢注入药物。5.术后患者应卧床休息24小时，监测生命体征，观察穿刺部位有无渗血、渗液等情况。七、纤维支气管镜检查适应证1.诊断方面原因不明的咯血或痰中带血，需明确出血部位和原因。原因不明的咳嗽，经治疗无效，特别是有吸烟史、年龄在40岁以上的患者，需排除肺癌等疾病。肺部肿块或结节，需明确病变的性质，可通过纤维支气管镜进行活检、刷检等。不明原因的局限性哮鸣音，了解气道有无狭窄、阻塞等病变。肺部弥漫性病变，通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，获取灌洗液进行检查，有助于诊断。胸部外伤怀疑有气管、支气管裂伤或断裂，可明确诊断。2.治疗方面取出气管、支气管内异物。清除气道内的黏稠分泌物、血块等，解除气道阻塞，改善通气功能。对气道狭窄患者进行扩张治疗或放置支架。局部注药治疗，如肺癌的局部化疗、肺结核的局部抗结核治疗等。术前准备1.向患者及家属详细解释检查的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。2.完善相关检查，包括