急性肾损伤的早期诊断与治疗诊疗指南及操作规范

急性肾损伤的早期诊断与治疗诊疗指南及操作规范急性肾损伤（AKI）的早期诊断需基于血肌酐（SCr）和尿量动态变化，结合KDIGO标准：48小时内SCr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL），或7天内SCr升至基线1.5倍以上；或尿量＜0.5mL/(kg·h)持续≥6小时。基线SCr无明确记录时，可采用入院首次SCr或基于年龄、性别、体重估算的正常参考值（如男性正常SCr约53106μmol/L，女性约4497μmol/L）。早期识别高危人群是关键，包括老年（＞65岁）、慢性肾脏病（CKD，eGFR＜60mL/min/1.73m²）、糖尿病（尤其合并肾病）、心力衰竭（射血分数＜40%）、脓毒症（SOFA评分≥2）患者，以及接受大手术（如心脏、腹部大手术）、使用肾毒性药物（氨基糖苷类、两性霉素B、非甾体抗炎药、造影剂）或机械通气者。对于上述人群，需每612小时监测尿量，每2448小时检测SCr，必要时动态检测生物标志物（如尿/血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白[NGAL]、肾损伤分子1[KIM1]），其中尿NGAL在AKI发生26小时即可升高，敏感性达80%90%，适用于脓毒症或心脏术后患者的早期预警。诊断流程需区分肾前性、肾性、肾后性病因。肾前性AKI表现为容量不足（低血压、心率＞100次/分、皮肤弹性差、颈静脉塌陷）或有效循环血量减少（如心力衰竭、肝硬化），尿指标提示肾前性：尿钠＜20mmol/L、尿渗透压＞500mOsm/kg、尿肌酐/血肌酐＞40、血尿素氮/肌酐＞20:1。肾性AKI需进一步分型：急性肾小管坏死（ATN）多由缺血（如低血压持续＞30分钟）或肾毒性药物（如顺铂累计剂量＞300mg/m²）引起，尿沉渣可见颗粒管型，尿钠＞40mmol/L；急性间质性肾炎（AIN）常有药物暴露史（如青霉素类、质子泵抑制剂），伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高，肾活检显示间质炎细胞浸润；肾小球或血管性AKI（如急进性肾小球肾炎）多伴血尿（尿红细胞＞5/HP）、蛋白尿（＞1g/d），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）或抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）阳性。肾后性AKI通过超声（肾盂扩张＞10mm）或CT（输尿管结石、肿瘤）确认梗阻部位，常见于前列腺增生（残余尿量＞100mL）、泌尿系结石或腹膜后肿瘤压迫。早期治疗以病因干预为核心。肾前性AKI需快速纠正容量不足：首先30分钟内输注晶体液（生理盐水或乳酸林格液）250500mL，监测血压（目标平均动脉压≥65mmHg）、尿量（目标＞0.5mL/(kg·h)）及中心静脉压（CVP，目标812cmH₂O），避免过度补液（如CVP＞12cmH₂O时限制输液）。心源性AKI需优化心输出量：左心衰竭予利尿剂（呋塞米4080mg静推）联合血管扩张剂（硝酸甘油510μg/min起始），必要时使用正性肌力药物（多巴酚丁胺25μg/(kg·min)）；右心衰竭限制液体入量（前1日尿量+500mL），予小剂量利尿剂（氢氯噻嗪25mg/d）。肾性AKI中，ATN需立即停用肾毒性药物（如造影剂暴露后24小时内予水化：0.9%氯化钠1mL/(kg·h)静滴，持续612小时），脓毒症相关ATN需6小时内完成早期目标导向治疗（EGDT）：CVP812cmH₂O、平均动脉压≥65mmHg、尿量＞0.5mL/(kg·h)、中心静脉血氧饱和度≥70%，并予广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h）。AIN确诊后立即停用可疑药物，若SCr持续升高（2周内上升＞50%）或肾活检显示严重间质炎症，予泼尼松0.51mg/(kg·d)（最大60mg/d），疗程24周后逐渐减量。肾小球性AKI（如ANCA相关血管炎）需甲泼尼龙冲击（0.51g/d×3天）联合环磷酰胺（2mg/(kg·d)），或血浆置换（每日1次，共7次）。肾后性AKI需48小时内解除梗阻：前列腺增生予导尿（Foley尿管1618Fr），若失败则膀胱造瘘；输尿管结石＜6mm可观察（每日饮水23L），＞6mm或伴肾积水予输尿管镜碎石；肿瘤压迫需泌尿外科会诊，放置输尿管支架或经皮肾造瘘。支持治疗包括：①容量管理：每日入量=前1日尿量+500mL（无发热/出汗），发热时每升高1℃增加300mL；②电解质紊乱处理：高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）需限钾（＜2g/d），＞6.5mmol/L或ECG示T波高尖时，予10%葡萄糖酸钙1020mL静推（13分钟）稳定心肌，胰岛素10U+50%葡萄糖50mL静推（10分钟）联合10%葡萄糖500mL+胰岛素6U静滴（2小时），沙丁胺醇1020mg雾化（30分钟起效），严重者紧急血液净化；代谢性酸中毒（pH＜7.2）予5%碳酸氢钠12mL/kg静滴（目标pH≥7.2），避免过量导致高钠；③营养支持：非透析患者蛋白0.81.0g/(kg·d)（优质蛋白占50%），热量3035kcal/(kg·d)（碳水化合物占50%60%）；透析患者蛋白1.21.5g/(kg·d)，热量同前；④血液净化：指征包括高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.15）、容量过负荷（利尿剂抵抗）、尿毒症脑病或心包炎。血流动力学不稳定（如去甲肾上腺素＞0.1μg/(kg·min)）首选连续性肾脏替代治疗（CRRT，血流速100200mL/min，置换液量23L/h）；稳定患者可选择间歇性血液透析（IHD，每周3次，每次4小时，血流速200300mL/min）。特殊人群处理：儿童AKI需按体表面积调整SCr（婴儿SCr＜35μmol/L，112岁＜70μmol/L），补液量按4:2:1原则（前10kg4mL/kg/h，1020kg2mL/kg/h，＞20kg1mL/kg/h）；孕妇AKI需监测胎儿心率（正常110160次/分），避免使用肾毒性药物（如ACEI/ARB），重度子痫前期予硫酸镁（负荷量46g静推，维持12g/h）；老年AKI需调整药物剂量（如万古霉素谷浓度目标1015μg/mL，eGFR＜50mL/min时减量50%），避免低血糖（降糖药选格列喹酮，eGFR＜30mL/min时停用二甲双胍）。监测与随访：AKI患者需