脊柱结核的病灶清除及植骨融合内固定术诊疗指南及操作规范

脊柱结核的病灶清除及植骨融合内固定术诊疗指南及操作规范脊柱结核的病灶清除及植骨融合内固定术需遵循规范化诊疗流程，涵盖术前评估、手术指征把握、术中操作及术后管理等关键环节。一、术前评估1.病史采集：重点询问结核接触史、病程（通常3个月以上）、全身症状（低热、盗汗、乏力、体重下降）及局部症状（脊柱疼痛、活动受限、畸形、寒性脓肿或窦道）。需记录神经功能障碍进展情况（如肢体麻木、无力、大小便功能异常）。2.体格检查：局部体征：病变节段棘突压痛/叩击痛，脊柱后凸或侧凸畸形，椎旁或腰大肌区可触及波动性包块（寒性脓肿），皮肤窦道伴脓性分泌物。神经功能评估：采用ASIA（美国脊髓损伤协会）分级系统评估运动、感觉及括约肌功能，明确脊髓或神经根受压程度。3.影像学检查：X线：显示椎间隙狭窄、椎体骨质破坏（溶骨性为主，边缘模糊）、椎旁软组织阴影增宽（脓肿），晚期可见脊柱后凸畸形。CT：三维重建可清晰显示死骨、骨破坏范围、椎弓根受累情况及脓肿位置，指导病灶定位。MRI：T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，可明确脊髓受压程度、椎间盘受累范围及脓肿与周围组织的关系（如硬膜囊受压、神经根浸润）。4.实验室检查：血常规：常见轻度贫血，白细胞计数多正常或轻度升高。炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，提示结核活动。结核特异性检查：结核菌素试验（PPD）阳性（强阳性更具意义）、γ干扰素释放试验（TSPOT.TB）阳性，有助于鉴别诊断。病原学检查：超声或CT引导下脓肿穿刺涂片找抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养（阳性率约30%50%），或病灶组织活检（病理见干酪样坏死、朗格汉斯细胞）。5.鉴别诊断：需与化脓性脊柱炎（起病急、高热、ESR/CRP显著升高、血培养可能阳性）、脊柱肿瘤（椎体溶骨性破坏但椎间隙多正常、肿瘤标志物升高）、骨质疏松性骨折（无感染症状，骨密度降低）等鉴别。二、手术指征与禁忌证手术指征：神经功能损害（如肢体无力、感觉减退、大小便障碍）呈进行性加重；严重脊柱畸形（后凸Cobb角＞30°或进行性加重）；经规范抗结核治疗（24周）后，病灶未控制（ESR/CRP无下降、脓肿增大或出现新的窦道）；寒性脓肿压迫重要组织（如食管、气管、大血管）或形成窦道经久不愈；病灶破坏严重（椎体塌陷＞50%），存在脊柱不稳风险。禁忌证：全身状况差（如心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全），无法耐受麻醉及手术；严重凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L）未纠正；活动性肺结核、结核性脑膜炎等肺外结核未控制（需先抗结核治疗至稳定）；急性感染期（如合并化脓性感染未控制）。三、术前准备1.一般准备：纠正贫血（血红蛋白＞80g/L）、低蛋白血症（白蛋白＞30g/L），加强营养支持（高热量、高蛋白饮食，必要时静脉补充）。2.抗结核治疗：术前规范抗结核治疗至少24周（方案通常为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联），目标为ESR下降（较术前下降＞30%）、临床症状缓解（疼痛减轻、体温正常），提示结核活动控制。3.特殊准备：呼吸功能训练（尤其胸椎手术患者）：深呼吸、咳嗽训练，改善肺功能；肠道准备（腰椎手术）：术前1天流质饮食，必要时清洁灌肠；抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢类抗生素（过敏者改用克林霉素）；器械准备：根据病变节段选择内固定系统（如颈椎前路钢板、胸腰椎椎弓根螺钉系统）、植骨材料（自体髂骨、同种异体骨、人工骨或钛网/Cage）。四、手术操作规范1.体位与显露颈椎结核：仰卧位，肩下垫薄枕使颈部轻度后伸，头架固定；前路显露（SmithRobinson入路）为主，沿胸锁乳突肌内侧缘切开，分离颈血管鞘与内脏鞘间隙，暴露椎体前缘。胸椎结核：侧卧位（病变侧在上）或俯卧位；经胸腔入路（T4T9）需切除对应肋骨后段，切开胸膜；胸膜外入路（T10以下）沿椎旁肌外侧缘分离至横突，切除横突及部分肋骨，暴露椎体侧方。腰椎结核：仰卧位或侧卧位；前路经腹膜后入路（沿髂嵴上2cm斜切口，分离腹外斜肌、腹内斜肌，推开腹膜及腹腔脏器，暴露腰大肌及椎体前缘）；后路可采用后正中入路，沿棘突切开，分离椎旁肌至关节突关节，暴露椎弓根。2.病灶清除脓肿处理：切开脓肿壁（注意避免损伤周围血管神经），吸净脓液，用刮匙清除干酪样坏死组织、纤维素性包裹及肉芽组织；脓肿范围广时需多切口引流（如腰大肌脓肿可同时经腹股沟韧带下小切口引流）。骨病灶清除：用咬骨钳或磨钻清除死骨、硬化骨及破坏的椎间盘组织，直至显露正常骨面（渗血活跃）；注意保护硬膜囊及神经根（尤其脊髓前方病灶），操作时避免暴力，必要时用神经拉钩轻牵开。神经减压：若硬膜囊或神经根受压（如死骨、脓肿或肉芽组织压迫），需彻底清除致压物，用神经探子确认减压充分（硬膜囊波动恢复）。3.植骨融合植骨床准备：清除病灶后，上下正常椎体终板需打磨至粗糙（保留软骨下骨），形成稳定的植骨界面；若椎体缺损＞2个节段或塌陷严重，需植入支撑物（如钛网、Cage）填充骨缺损，维持脊柱高度。植骨材料选择：优先自体髂骨（取骨量充足，成骨活性好），需同时取松质骨（颗粒骨）及皮质骨（结构性支撑）；自体骨不足时可联合同种异体骨或人工骨（如羟基磷灰石、β磷酸三钙）。植骨方式：将颗粒骨填充于植骨床及支撑物内，皮质骨块或结构性骨块置于椎体间或后外侧（后外侧融合需显露横突或关节突，去除皮质骨后植骨）。4.内固定置入内固定选择：根据病变节段及稳定性需求，颈椎前路可选用锁定钢板（如Orion钢板），后路选用椎弓根螺钉或侧块螺钉；胸腰椎首选椎弓根螺钉系统（需跨越病变节段上下各12个正常椎体），严重后凸畸形需结合截骨（如经椎弓根截骨）矫正。置钉技术：需在C臂或O臂机引导下定位，确保螺钉位于椎弓根内（侧位像螺钉尖端不超过椎体前缘，正位像螺钉位于椎弓根中心）；胸椎置钉需注意肋横突关节影响，腰椎需避开神经根。固定强度：通过预弯连接棒恢复脊柱生理曲度（如腰椎前凸、胸椎后凸），锁定螺钉后需再次透视确认内固定位置及脊柱力线。五、术后管理1.监护与观察：术后24小时内入住ICU或神经外科监护室，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、引流量（一般放置负压引流管，24小时引流量＜50ml可拔除）及神经功能（每2小时检查双下肢感觉、运动及括约肌功能，警惕脊髓水肿或血肿压迫）。2.抗结核治疗：术后继续四联抗结核治疗（异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、乙胺丁醇0.75gqd、吡嗪酰胺1.5gqd），3个月后根据ESR/CRP及病灶情况调整为三联（停用吡嗪酰胺），总疗程1218个月；定期监测肝肾功能（每2周1次），若出现肝酶升高（ALT＞2倍正常值）需调整药物（如停用利福平或吡嗪酰胺，加用保肝药）。3.康复训练：早期（术后12周）：卧床为主，进行四肢主动活动（如踝泵、股四头肌收缩），预防深静脉血栓；颈椎手术患者需佩戴颈托（812周），胸腰椎患者佩戴支具（1216周），避免脊柱过伸/过屈。中期（术后36个月）：在支具保护下逐步下地活动，增加腰背肌锻炼（如五点支撑、小燕飞），避免负重（＜5kg）。晚期（术后6个月后）：根据影像学融合情况（X线显示植骨区骨桥形成，CT显示骨小梁连接），可去除支具，逐步恢复正常活动。4.并发症防治：神经损伤：术中使用体感诱发电位（SEP）或运动诱发电位（MEP）监测，操作时避免牵拉硬膜囊；术后若出现神经功能恶化，需急诊MRI检查，排除血肿或内固定物压迫，必要时二次手术。感染：严格无菌操作，术后抗生素使用不超过48小时；若出现切口红肿、渗液，需行分泌物培养+药敏，加强换药或清创。内固定松动/断裂：避免过早负重（术后3个月内避免弯腰、提重物），定期复查X线（术后1、3、6个月），若出现螺钉松动（螺钉周围透亮线＞2mm）或断钉，需考虑翻修。植骨不融合：确保植骨量充足（自体骨＞5ml）、植骨床血运良好（避免电刀过度烧灼）、内固定稳定；若6个月后仍无融合迹象（CT无骨小梁连接），需二次植骨。六、随访术后1、3、6、12个月及每年复查，内容包括：临床评估：疼痛视觉模拟评