经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后抗血小板优化治疗诊疗指南及操作规范

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后抗血小板优化治疗诊疗指南及操作规范经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后抗血小板优化治疗的核心目标是在有效预防支架内血栓形成（ST）、心肌梗死（MI）等缺血事件的同时，尽可能降低出血风险，需结合患者临床特征、手术类型（裸金属支架BMS/药物洗脱支架DES）、缺血与出血风险动态调整方案。一、抗血小板药物选择与初始方案1.基础药物：阿司匹林所有无禁忌证的患者术后均应长期服用阿司匹林，维持剂量为75100mg/日（除非存在明确不耐受或高出血风险）。对阿司匹林过敏或不能耐受（如严重胃肠道反应）者，可替换为吲哚布芬（200mg/日）或西洛他唑（100mgbid），但需密切监测缺血事件。2.P2Y12受体抑制剂PCI术后需联合P2Y12受体抑制剂进行双联抗血小板治疗（DAPT），具体选择需基于患者类型（急性冠脉综合征ACS/稳定性冠心病SCAD）、出血风险及药物代谢特征：ACS患者（包括ST段抬高型MI和非ST段抬高型ACS）：优先选择替格瑞洛（90mgbid）或普拉格雷（10mgqd），除非存在禁忌（如出血高风险、既往卒中/TIA史[普拉格雷禁忌]）。替格瑞洛因起效快、抗血小板作用强且可逆，更适用于需要紧急手术的患者。SCAD患者：推荐氯吡格雷（75mgqd）作为首选P2Y12抑制剂；若患者存在高缺血风险（如多支病变、糖尿病、DES植入），可考虑替格瑞洛（60mgbid）以增强抗血小板效果。CYP2C19基因慢代谢型患者（通过基因检测或临床预判）：避免使用依赖CYP2C19代谢的氯吡格雷，优先选择替格瑞洛或普拉格雷。二、DAPT疗程的个体化决策1.ACS患者PCI术后：无高出血风险（PRECISEDAPT评分<25）者，推荐DAPT疗程至少12个月；若缺血风险极高（如多支病变、左主干支架、糖尿病合并复杂病变）且出血风险可控，可延长至2430个月。高出血风险（如年龄>75岁、慢性肾功能不全、既往出血史）或已发生轻微出血事件者，可缩短DAPT至6个月，之后过渡至单药抗血小板治疗（优选P2Y12抑制剂单药，如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mgqd）。2.SCAD患者PCI术后：植入DES者，推荐DAPT疗程6个月；若为BMS且无高危因素（如左主干病变、糖尿病），可缩短至3个月。高缺血风险（如合并糖尿病、多支血管病变、支架直径<3mm或长度>30mm）者，即使为SCAD，DAPT疗程可延长至12个月。三、特殊人群管理1.老年患者（≥75岁）：出血风险显著升高，需严格评估缺血出血平衡。阿司匹林推荐低剂量（5075mg/日），P2Y12抑制剂首选氯吡格雷（75mgqd）或替格瑞洛（60mgbid，降低出血风险），避免使用普拉格雷（增加颅内出血风险）。2.慢性肾脏病（CKD）患者：中重度CKD（eGFR<60ml/min/1.73m²）患者出血风险增加，P2Y12抑制剂选择需谨慎：普拉格雷在eGFR<30ml/min时禁用；替格瑞洛无需调整剂量；氯吡格雷需监测肾功能变化，避免蓄积。3.糖尿病患者：因血管内皮功能受损及血小板高反应性，缺血风险更高，推荐强化DAPT：ACS患者优先替格瑞洛，SCAD患者可考虑延长DAPT至12个月，或换用替格瑞洛（60mgbid）替代氯吡格雷。4.消化道出血高风险患者：需联合质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道出血（如奥美拉唑20mgqd），避免使用非选择性NSAIDs。若发生消化道出血，经内镜治疗止血后，可在12周内恢复DAPT（优先恢复P2Y12抑制剂，阿司匹林延迟至24周后），并调整PPI疗程至6个月。四、疗效监测与不良反应处理1.疗效监测：常规监测包括临床随访（症状、生命体征）、实验室检查（血常规、便潜血、肝肾功能）及心电图。血小板功能检测（如VerifyNowP2Y12反应单位）可用于评估药物反应性，仅推荐用于高缺血风险且怀疑治疗反应不足（如P2Y12反应单位>208）或反复缺血事件的患者，指导调整P2Y12抑制剂类型（如从氯吡格雷换用替格瑞洛）。2.出血事件处理：轻微出血（如牙龈出血、皮肤瘀斑）：无需停药，可调整药物剂量（如替格瑞洛从90mgbid减至60mgbid）或加强局部止血处理，同时评估是否需调整PPI剂量。中度出血（如呕血、黑便、血红蛋白下降3050g/L）：暂停阿司匹林，继续P2Y12抑制剂（除非出血无法控制），给予PPI强化治疗（如埃索美拉唑80mg静推+8mg/h静滴），必要时输注红细胞。严重出血（如颅内出血、血红蛋白下降>50g/L、需要外科干预）：立即停用所有抗血小板药物，输注血小板（12单位），并请血液科/神经外科协作处理。出血控制后，需重新评估缺血出血风险，权衡是否恢复抗血小板治疗（通常在出血停止后48周恢复，优先单药P2Y12抑制剂）。五、围手术期管理需接受非心脏手术的患者，应评估手术出血风险与停抗血小板治疗的缺血风险：低出血风险手术（如皮肤活检、白内障手术）：无需停用DAPT。中高出血风险手术（如胃肠/骨科手术）：若手术可延迟，建议在DAPT疗程完成后进行；若需紧急手术，术前5天停用替格瑞洛/普拉格雷，术前7天停用氯吡格雷，术后2448小时内恢复P2Y12抑制剂，阿司匹林可延迟至术后57天（根据手术止血情况）。六、长期随访与患者教育术后1、3、6、12个月及每年定期随访，重点评估：缺血事件（胸痛、呼吸困难、心电图/心肌酶变化）；出血事件（黑便、血尿、皮下瘀斑）；药物依从性（漏服、自行停药原因）；合并症控制（血压、血糖、血脂）。患者教育需强