康复医学科关节松动术治疗肩周炎诊疗指南及操作规范

康复医学科关节松动术治疗肩周炎诊疗指南及操作规范一、概述肩周炎是一种常见的肩部疾病，主要表现为肩关节疼痛和活动受限，也被称为“五十肩”“冻结肩”等。康复医学科的关节松动术是治疗肩周炎的有效方法之一，通过特定的手法操作，可改善关节活动度，减轻疼痛，促进肩部功能恢复。二、诊断标准临床表现1.疼痛：肩部疼痛通常为慢性发作，初期为阵发性隐痛，逐渐发展为持续性疼痛，夜间加重，可影响睡眠。疼痛可向颈部、上肢等部位放射。2.活动受限：肩关节各个方向的主动和被动活动均受限，以外展、外旋和后伸最为明显。患者可能难以完成梳头、穿衣、洗脸等日常动作。3.肌肉萎缩：病程较长者可出现肩部肌肉萎缩，以三角肌最为常见。影像学检查1.X线检查：早期X线片可无明显异常，后期可见肩部骨质疏松，冈上肌腱钙化等表现。2.磁共振成像（MRI）：MRI可以清晰显示肩关节周围软组织的病变情况，如肌腱损伤、滑膜炎、关节囊增厚等，有助于明确诊断和判断病情严重程度。诊断要点根据患者的临床表现、体征及影像学检查结果，一般可以做出肩周炎的诊断。诊断时需排除其他可能导致肩部疼痛和活动受限的疾病，如颈椎病、肩部骨折、肩袖损伤等。三、关节松动术治疗原理关节松动术是一种被动运动技术，通过治疗师的手法操作，使关节在生理范围内进行滑动、滚动、旋转等运动，以达到以下治疗目的：1.改善关节活动度：通过松动手法，可以增加关节间隙，缓解关节周围组织的粘连，从而改善肩关节的活动范围。2.减轻疼痛：手法操作可以刺激关节周围的感受器，释放内啡肽等止痛物质，抑制疼痛信号的传导，减轻患者的疼痛症状。3.促进关节液流动：关节松动可以促进关节液的循环和代谢，为关节软骨提供营养，延缓关节软骨的退变。4.增强肌肉力量：在关节松动的过程中，关节周围的肌肉会受到一定的刺激和锻炼，有助于增强肌肉力量，维持关节的稳定性。四、治疗前评估在进行关节松动术治疗前，需要对患者进行全面的评估，以确定患者是否适合进行该治疗，并制定个性化的治疗方案。评估内容包括：一般情况评估详细了解患者的年龄、性别、职业、病史、过敏史等一般情况，以及患者的肩部疼痛和活动受限的具体情况，如疼痛的部位、程度、发作频率，活动受限的方向和程度等。体格检查1.视诊：观察患者肩部外观，有无肿胀、畸形、肌肉萎缩等情况。2.触诊：检查肩部肌肉的紧张度、压痛部位及程度，了解关节周围组织的情况。3.关节活动度检查：采用量角器测量肩关节各个方向的主动和被动活动范围，包括前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等，并记录测量结果。4.肌力检查：通过徒手肌力测试等方法评估肩部肌肉的力量，如三角肌、冈上肌、冈下肌等。影像学检查评估仔细分析患者的X线、MRI等影像学检查结果，了解肩关节的骨质、关节间隙、软组织等情况，排除可能存在的禁忌证。五、禁忌证1.关节活动已经过度：如果关节已经存在过度活动的情况，进行关节松动术可能会进一步加重关节的不稳定，导致损伤。2.关节肿胀、炎症急性期：在关节肿胀、炎症急性期，关节周围组织处于充血、水肿状态，此时进行关节松动术可能会加重炎症反应，导致疼痛和肿胀加剧。3.骨折未愈合：骨折部位尚未愈合时，关节松动术可能会影响骨折的愈合，甚至导致骨折移位。4.恶性疾病：患有恶性肿瘤等疾病的患者，关节松动术可能会导致肿瘤细胞的扩散，应避免进行。5.急性传染病：如流感、肺炎等急性传染病患者，身体抵抗力下降，不适宜进行关节松动术治疗。6.严重骨质疏松：骨质疏松患者的骨骼强度降低，关节松动术可能会导致骨折等并发症，需要谨慎评估后决定是否进行治疗。六、操作方法分级标准根据关节活动的幅度和治疗作用的不同，关节松动术分为四级：1.Ⅰ级：治疗师在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。主要作用是缓解疼痛，适用于疼痛明显的患者。2.Ⅱ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。主要作用是缓解疼痛，增加关节的活动度，适用于疼痛伴有关节活动受限的患者。3.Ⅲ级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围组织的紧张。主要作用是增加关节的活动度，适用于关节活动受限明显，疼痛较轻的患者。4.Ⅳ级：治疗师在关节活动的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围组织的紧张。主要作用是增加关节的活动度，适用于关节僵硬、粘连严重的患者。具体手法分离牵引患者仰卧位，患肩外展约50°，屈肘90°，前臂旋前。治疗师站在患侧，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇指在上，其余四指在下。双手同时向相反方向用力，进行分离牵引，可根据患者的耐受程度选择合适的分级。长轴牵引患者仰卧位，上肢放松置于身体一侧。治疗师站在患侧，双手握住肱骨近端，沿肱骨长轴方向进行牵引，可采用ⅠⅢ级手法。前屈向足侧滑动患者仰卧位，上肢前屈90°，屈肘90°，前臂自然下垂。治疗师站在患侧，上方手握住肱骨近端，下方手握住前臂远端。上方手固定，下方手向足的方向推动肱骨，可采用ⅡⅣ级手法。外展向足侧滑动患者仰卧位，上肢外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治疗师站在患侧，上方手握住肱骨近端，下方手握住前臂远端。上方手固定，下方手向足的方向推动肱骨，可根据情况选择合适的分级。后伸摆动患者俯卧位，上肢自然下垂。治疗师站在患侧，一手握住肱骨近端，一手握住前臂远端，将上肢向后上方摆动，进行后伸活动，可采用ⅡⅣ级手法。内旋摆动患者仰卧位，上肢外展90°，屈肘90°。治疗师站在患侧，一手握住患侧肘部，一手握住腕部，将前臂向内摆动，使肩关节内旋，可选择相应的分级进行操作。外旋摆动患者仰卧位，上肢外展90°，屈肘90°。治疗师站在患侧，一手握住患侧肘部，一手握住腕部，将前臂向外摆动，使肩关节外旋，根据患者情况调整手法分级。七、治疗方案制定治疗频率一般每周进行23次关节松动术治疗，具体次数可根据患者的病情和身体状况进行调整。病情较重、疼痛和活动受限明显的患者，可适当增加治疗频率；病情较轻、恢复较好的患者，可适当减少治疗次数。治疗疗程一个疗程一般为46周，每个疗程结束后，需要对患者的治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案。如果患者在治疗过程中症状改善明显，可继续原方案治疗；如果症状改善不明显或出现新的问题，需重新评估病情，调整手法和治疗参数。分级选择根据患者的疼痛和关节活动度情况选择合适的关节松动术分级：1.疼痛明显的患者，初期可采用ⅠⅡ级手法，以缓解疼痛为主。随着疼痛的减轻，逐渐增加手法的分级。2.疼痛较轻但关节活动受限明显的患者，可采用ⅢⅣ级手法，以增加关节的活动度。但在使用高级别手法时，要注意观察患者的反应，避免造成损伤。八、治疗过程中的注意事项1.取得患者配合：在治疗前，要向患者详细解释关节松动术的治疗目的、方法、过程及可能出现的感觉，以取得患者的信任和配合。让患者在治疗过程中保持放松状态，避免肌肉紧张影响治疗效果。2.手法力度适中：治疗师在操作时要根据患者的病情、身体状况和耐受程度，掌握合适的手法力度。手法力度过小，可能达不到治疗效果；手法力度过大，可能会导致患者疼痛加剧或造成关节损伤。在治疗过程中，要密切观察患者的反应，及时调整手法力度。3.避免过度牵拉：在进行关节松动术时，要注意避免过度牵拉关节周围的组织，尤其是在使用高级别手法时。过度牵拉可能会导致关节周围肌肉、肌腱等组织的损伤，延缓康复进程。4.注意治疗顺序：一般先采用低级别、刺激性小的手法，待患者适应后再逐渐增加手法的强度和级别。先处理疼痛较明显的部位，再进行关节活动度的改善。5.观察患者反应：在治疗过程中，要密切观察患者的面色、表情、呼吸等生命体征，以及患者的疼痛程度和关节活动情况。如果患者出现疼痛加剧、头晕、心慌等不适症状，应立即停止治疗，并采取相应的处理措施。6.做好记录：每次治疗后，要详细记录治疗的手法、分级、力度、患者的反应等情况，以便评估治疗效果，调整治疗方案。九、康复训练配合关节松动术治疗肩周炎的同时，应配合适当的康复训练，以巩固治疗效果，促进肩部功能的进一步恢复。主动运动1.钟摆运动：患者站立位，弯腰呈90°，患侧上肢自然下垂。以腰部为中心，做前后、左右摆动和画圈运动，活动范围由小到大。每次1015分钟，每天23次。2.爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚距墙约2030cm，双手沿墙壁缓缓向上爬动，尽量提高上肢的高度。在最高处停留12分钟后缓慢放下。每次1015个来回，每天23组。3.滑轮运动：在门框上安装一个滑轮，穿过一根绳子，双手分别握住绳子两端。用健侧手拉动绳子，带动患侧上肢向上运动。然后缓慢放下，重复进行。每次1015分钟，每天23次。肌力训练1.肩前屈肌力训练：患者站立位，双手持哑铃，拳心向前。缓慢将哑铃向前上方举起至肩部高度，然后缓慢放下。每组1015次，每天23组。2.肩外展肌力训练：患者站立位，双手持哑铃，拳心向下。缓慢将哑铃向外侧平举至肩部高度，然后缓慢放下。每组1015次，每天23组。3.肩后伸肌力训练：患者站立位，双手持哑铃，拳心向后。缓慢将哑铃向后上方抬起，然后缓慢放下。每组1015次，每天23组。十、疗效评估评估指标1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的肩部疼痛程度。让患者在一条长10cm的直线上，根据自己的疼痛感受标记出相应的位置，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。分别在治疗前、治疗过程中及治疗结束后进行评估，比较疼痛评分的变化。2.关节活动度评估：使用量角器测量肩关节各个方向的主动和被动活动范围，包括前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等。记录治疗前后的关节活动度数据，计算关节活动度的改善情况。3.日常生活活动能力评估：采用简易肩关节功能测试（SPADI）等量表评估患者的日常生活活动能力，如穿衣、梳头、洗脸等。量表得分越低，表明患者的日常生活活动能力越好。4.肌力评估：通过徒手肌力测试等方法评估肩部肌肉的力量，比较治疗前后肌力的变化。评估时间在治疗前进行全面评估，作为治疗的基线。在治疗过程中，每12周进行一次阶段性评估，观察治疗效果。治疗结束后1个月、3个月进行随访评估，了解患者的康复情况和远期疗效。