理赔人员上岗测试考试题及答案

理赔人员上岗测试考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某车主投保了家庭自用汽车损失保险（车损险），保险期间内驾驶车辆因暴雨导致发动机进水损坏。根据现行行业示范条款，以下正确的处理结论是：A.发动机进水属于车损险责任范围，应全额赔付B.发动机进水后二次启动导致的损坏属于免责，单纯进水损坏可赔C.暴雨属于车损险列明的自然灾害，发动机损坏应赔付D.发动机进水属于车损险除外责任，不予赔付答案：C。根据《中国保险行业协会机动车商业保险示范条款（2020版）》第六条，暴雨属于车损险承保的自然灾害，因暴雨直接导致的车辆损失（含发动机进水损坏）属于保险责任。二次启动导致的扩大损失属于免责，但题干未提及二次启动行为。2.张三为其车辆投保交强险（有责限额：死亡伤残18万、医疗费用1.8万、财产损失0.2万），保险期间内驾驶车辆与行人李四发生碰撞，经交警认定张三负全责。事故造成李四：医疗费2.5万元（含非医保用药0.3万元）、误工费1.2万元、电动车损失0.3万元。交强险应赔付的金额是：A.18万+1.8万+0.2万=20万B.1.8万（医疗费）+1.2万（误工费）+0.2万（财产损失）=3.2万C.2.5万（医疗费）+1.2万（误工费）+0.3万（财产损失）=4万D.（2.5万0.3万非医保）+1.2万+0.2万=3.6万答案：B。交强险医疗费赔偿限额1.8万（含医保和非医保费用），死亡伤残赔偿限额包含误工费，财产损失限额0.2万（电动车损失0.3万超出部分由商业三者险或侵权人承担）。因此总赔付为1.8+1.2+0.2=3.2万。3.人身保险中，投保人在投保时未如实告知被保险人既往高血压病史，投保2年后被保险人因脑溢血申请理赔。根据《保险法》规定，保险公司正确的处理方式是：A.以未如实告知为由解除合同，不承担赔付责任B.合同成立超过2年不可解除，应承担赔付责任C.需举证未告知事项与脑溢血有直接因果关系方可拒赔D.退还保费，终止合同答案：C。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。但投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。本题需进一步核实投保人未告知是否属于故意或重大过失，且未告知事项（高血压）与脑溢血是否存在直接因果关系，若存在则可能拒赔，否则应赔付。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选得1分，错选不得分）1.以下属于保险合同无效情形的有：A.投保人对保险标的不具有保险利益B.以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额（父母为未成年子女投保除外）C.保险人未对免责条款履行提示说明义务D.投保人与保险人恶意串通损害第三人利益答案：ABD。根据《保险法》第十二条（保险利益原则）、第三十四条（死亡险需被保险人同意）、《民法典》第一百五十四条（恶意串通），均属于合同无效情形。C选项中未履行提示说明义务仅导致免责条款不生效，不影响合同整体效力。2.车险查勘中发现以下情形，可作为合理拒赔理由的有：A.事故发生后，驾驶人故意破坏现场B.车辆未按规定进行安全技术检验（年检），但事故与未年检无因果关系C.驾驶人持C1驾照驾驶中型客车（准驾不符）D.被保险人故意制造保险事故答案：ACD。根据《保险法》第二十七条（故意制造事故）、《道路交通安全法》第十九条（准驾不符属无证驾驶）、示范条款第二十四条（破坏现场属于免责）。B选项中未年检若与事故无因果关系，保险公司不得拒赔（最高人民法院《关于适用〈保险法〉若干问题的解释（四）》第四条）。三、案例分析题（共65分）案例一（25分）：2023年5月10日，李某为其车辆投保机动车商业保险（车损险保额15万，三者险保额100万，不计免赔）。6月15日，李某驾驶车辆与王某驾驶的电动车发生碰撞，造成王某：①左胫骨骨折（医疗费8万元，其中非医保1.2万元）；②电动车损失2500元；③误工费1.5万元。经交警认定，李某负主要责任（70%），王某负次要责任（30%）。经查勘：①李某车辆损失3万元；②王某医疗费中含与骨折无关的感冒治疗费用0.5万元；③李某驾驶证在有效期内，车辆已年检。问题1：计算车损险应赔付李某的车辆损失金额（5分）。问题2：计算三者险应赔付王某的总金额（需分项目说明，20分）。答案：问题1：车损险赔付=车辆损失×事故责任比例=3万×70%=2.1万元（因投保不计免赔，无免赔率）。问题2：三者险赔付需扣除不合理费用及交强险赔付部分：（1）医疗费：总医疗费8万无关感冒费用0.5万=7.5万。交强险医疗费限额1.8万，剩余7.5万1.8万=5.7万。三者险赔付5.7万×70%=3.99万（非医保费用在三者险中通常可赔，除非特别约定）。（2）误工费：属于死亡伤残赔偿项目，交强险死亡伤残限额18万，误工费1.5万未超限额，由交强险全额赔付，三者险不重复赔付。（3）电动车损失：交强险财产损失限额0.2万，剩余25002000=500元。三者险赔付500×70%=350元。三者险总赔付=3.99万+0.035万=3.9935万元（即39935元）。案例二（40分）：2022年10月，张某投保某终身重大疾病保险（保额50万，等待期180天），健康告知中“过去1年内是否接受过医学检查或治疗”勾选“否”。2023年6月（投保245天后），张某因“急性心肌梗死”住院治疗，申请理赔。保险公司调查发现：①2022年9月（投保前1个月），张某因“胸闷”在社区医院就诊，病历记载“建议上级医院进一步检查”；②2023年5月（等待期后），张某在三甲医院确诊心肌梗死；③张某投保时未告知社区医院就诊记录。问题1：分析张某未告知事项是否构成“故意或重大过失未履行如实告知义务”（15分）。问题2：若保险公司认定未告知事项与心肌梗死存在因果关系，是否有权拒赔？说明法律依据（15分）。问题3：若保险公司决定赔付，需审核哪些关键材料？（10分）答案：问题1：构成重大过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第十六条，投保人需如实告知“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”。张某投保前1个月因胸闷就诊且被建议进一步检查，该事实可能影响保险公司对其健康状况的评估，属于重要事实。张某未告知虽非故意（无证据证明明知），但未如实告知重要事实，构成重大过失。问题2：有权拒赔。根据《保险法》第十六条第五款，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。若未告知的胸闷症状与后续心肌梗死存在直接因果关系（即未告知事项对事故发生有严重影响），保险公司可拒赔并退还保费。问题3：需审核材料包括：