(2025年)医保改革新动向医保知识考试题库及答案详解

(2025年)医保改革新动向医保知识考试题库及答案详解一、单项选择题（每题2分，共20题）1.2025年医保支付方式改革的核心目标是？A.提高住院报销比例B.实现按项目付费全覆盖C.推动DRG/DIP支付方式从“试点”转向“精准化、常态化”D.取消门诊起付线答案：C解析：2025年医保支付方式改革重点是巩固DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值付费）支付方式改革成果，推动其从试点阶段转向精准化、常态化应用，通过分组更细、权重更科学的方式控制医疗成本，提升基金使用效率。2.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品优先纳入的范围不包括？A.近5年新上市的临床急需抗肿瘤药B.罕见病治疗药物C.已纳入省级医保目录的“网红保健品”D.儿童专用药答案：C解析：2025年目录调整坚持“保基本、强临床”原则，优先纳入临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品，明确排除保健品、滋补品等非治疗性药品。3.2025年职工医保个人账户改革中，关于“家庭共济”的表述正确的是？A.仅限配偶、父母、子女使用，且需在同一统筹区参保B.共济账户可用于缴纳配偶的城乡居民医保保费C.共济使用时无需验证参保人身份信息D.共济资金可用于购买商业健康保险答案：B解析：2025年改革明确，职工医保个人账户可共济给配偶、父母、子女（不限统筹区），用于支付其在定点医药机构发生的自费费用，或缴纳城乡居民医保、长期护理保险等保费，但不可用于购买保健品、商业保险（特殊政策允许的普惠型商业保险除外），且使用时需通过医保电子凭证等验证身份。4.2025年医保部门对定点医疗机构的考核中，“次均费用增长率”指标的管控目标是？A.不高于居民人均可支配收入增长率B.不高于GDP增长率C.不高于医保基金收入增长率D.不高于CPI涨幅答案：A解析：为控制医疗费用不合理增长，2025年考核要求医疗机构次均门诊/住院费用增长率不得超过当地居民人均可支配收入增长率，避免因费用过快上涨加重患者负担。5.2025年跨省异地就医直接结算新增的便利化措施是？A.所有病种无需备案即可直接结算B.支持“一码通”（医保电子凭证）全流程结算C.取消异地就医备案有效期限制D.住院和门诊结算比例统一为参保地标准答案：B解析：2025年重点推进“一码通”应用，参保人凭医保电子凭证可在全国所有统筹区实现挂号、就诊、取药、结算“一码通办”，无需重复提交纸质材料；备案仍需区分普通备案（长期异地）和临时备案（急诊、转诊），有效期根据备案类型设定；住院和门诊结算比例仍执行“就医地目录、参保地政策”。6.2025年长期护理保险（长护险）试点的覆盖人群扩展至？A.仅失能等级2级以上的职工医保参保人B.职工医保和城乡居民医保中的失能人员C.60岁以上所有参保老年人D.重度残疾但未达到失能标准的人员答案：B解析：2025年长护险试点从职工医保扩展至城乡居民医保参保人，覆盖范围为经评估达到一定失能等级（通常为2-3级）的人员，强调“失能评估”而非单纯年龄或残疾等级。7.2025年医保基金智能监管系统新增的核心功能是？A.人工抽查病历B.基于大数据的“异常行为画像”C.医疗机构端费用自动上传D.参保人个人缴费记录查询答案：B解析：2025年智能监管系统升级为“大数据+AI”模式，通过分析参保人就诊频率、药品使用量、医疗机构检查项目占比等数据，自动提供“异常行为画像”，精准识别挂床住院、虚开药品等欺诈骗保行为。8.2025年城乡居民医保门诊统筹的最低支付比例要求是？A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：2025年政策明确，城乡居民医保门诊统筹支付比例不低于50%，并逐步向基层医疗机构倾斜（基层可提高5-10个百分点），起付线原则上不高于统筹地区居民人均可支配收入的1%。9.2025年药品集中带量采购的扩展方向是？A.仅针对化学药B.增加高值医用耗材和中药饮片/配方颗粒C.取消“带量”要求，改为价格谈判D.仅限公立医疗机构参与答案：B解析：2025年集采范围扩大至高值耗材（如骨科脊柱类、心血管介入类）和中药领域（重点是临床用量大、采购金额高的中药饮片、配方颗粒），同时探索“省际联盟”集采模式，私立医疗机构可自愿参与。10.2025年医保电子凭证的新增应用场景是？A.医保缴费B.药店购药C.与电子社保卡、电子健康卡“三码融合”D.医院挂号答案：C解析：2025年推进“三码融合”（医保电子凭证、电子社保卡、电子健康卡），实现“一码通”全场景应用，覆盖挂号、就诊、检查、取药、结算、公共卫生服务等全流程。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.2025年医保改革中“强化基金预算管理”的具体措施包括？A.实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额控制B.对中医、儿科等特色科室单独核算预算C.允许医疗机构超预算部分由患者全额自费D.建立基金运行风险预警机制答案：ABD解析：2025年预算管理强调“总额控制+弹性调整”，对中医、儿科等薄弱学科单独切块预算；严禁将超预算部分转嫁患者；建立基金收支缺口预警（如当期缺口超过10%启动风险处置）。2.2025年职工医保个人账户计入方式调整的主要内容有？A.在职职工计入比例统一为本人缴费基数的2%（单位缴费不再划入）B.退休人员计入额度与统筹地区基本养老金水平挂钩C.个人账户余额可继承D.个人账户资金可用于购买所有商业保险答案：ABC解析：2025年改革明确，在职职工个人账户由个人缴费（2%）全额划入，单位缴费不再划入；退休人员按统筹地区2024年基本养老金平均水平的2%左右定额划入；个人账户属于个人财产，可继承；资金使用仍限定于医药费用及政策允许的保险（如普惠型“惠民保”）。3.2025年医保部门推动“互联网+医保”服务的措施包括？A.扩大“互联网医院”纳入医保定点范围B.允许线上开具长期慢性病处方（最长12周）C.线上购药配送费用由医保基金支付D.参保人线上复诊可享受与线下同比例报销答案：ABD解析：2025年支持符合条件的互联网医院纳入医保定点，线上复诊、开药（慢性病处方最长12周）按线下政策报销；配送费用由患者或平台承担，医保基金不支付；严格审核线上诊疗行为，防止虚构就诊。4.2025年医保药品“双通道”管理的优化方向是？A.扩大“双通道”药店数量至每个统筹区至少5家B.实现药店与医院药品价格、报销政策“两统一”C.允许参保人自主选择医院或药店购药D.对“双通道”药品不设年度支付限额答案：ABC解析：“双通道”指通过定点医院和定点零售药店两个渠道供应谈判药品，2025年要求每个统筹区至少5家药店纳入，确保药品价格、报销比例与医院一致，参保人可自主选择；支付限额仍按药品目录规定执行。5.2025年医保对基层医疗机构的支持政策包括？A.提高基层门诊统筹支付比例（较二级医院高10%）B.允许基层医疗机构自主采购未纳入集采的药品C.推进家庭医生签约服务包纳入医保支付D.基层检查检验结果与上级医院互认答案：ACD解析：2025年强化基层首诊，基层门诊支付比例较二级、三级医院分别提高10%、15%；基层药品采购需执行国家和省级集采结果，未纳入集采的药品需通过省级平台采购；家庭医生签约服务费由医保基金、财政、个人共同分担；推动检查检验结果跨机构互认，减少重复检查。三、判断题（每题1分，共10题）1.2025年起，所有参保人异地就医住院均无需备案即可直接结算。（）答案：×解析：2025年仍区分“长期异地居住”（需备案）和“临时外出就医”（急诊可事后补备案），非急诊且未备案的，报销比例降低10-20%。2.2025年医保目录中的“谈判药品”执行全国统一的支付标准，各统筹区不得调整。（）答案：√解析：为确保公平性，谈判药品的支付标准（医保基金支付部分和个人自付比例）由国家统一制定，各统筹区需严格执行。3.2025年职工医保参保人因整形美容发生的医疗费用，可使用个人账户支付。（）答案：×解析：个人账户资金仅限支付符合基本医保目录的医药费用，整形美容、减肥、体检（特殊政策允许的职业病体检除外）等非治疗性费用不得使用。4.2025年长期护理保险的资金来源仅包括职工医保基金划转。（）答案：×解析：长护险资金通过个人缴费、单位缴费、医保基金划转、财政补贴等多渠道筹集，职工和居民参保人需按比例缴费。5.2025年医保部门对“过度检查”的界定标准之一是：同一患者30天内重复进行相同检查且无合理理由。（）答案：√解析：智能监管系统将“30天内重复检查”“检查项目与诊断无关”等列为异常行为，需医疗机构提供合理说明，否则视为过度检查。四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年医保支付方式改革中“DRG/DIP+中医病种”的特殊设计。答案：2025年在DRG/DIP分组中单独设立中医优势病种组（如针灸、推拿、中药治疗等），对中医特色明显、西医替代率低的病种，适当提高权重系数；允许中医医疗机构使用中医临床路径进行考核，鼓励发挥中医药“简、便、验、廉”优势，控制医疗成本。2.2025年医保基金监管“一案多查”的具体内容是什么？答案：“一案多查”指在查处欺诈骗保案件时，不仅追究医疗机构责任，还要倒查医保经办机构是否存在审核不严、违规支付等问题；追究医务人员是否参与虚假诊疗；追究参保人是否存在冒名就医、倒卖药品等行为，实现对“医、保、患”三方的全链条监管。3.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障的升级措施有哪些？答案：升级措施包括：①扩大覆盖范围，从“确诊并需长期用药”扩展至“诊断明确、需药物治疗”的患者；②提高报销比例，政策范围内支付比例不低于70%（原50%）；③增加药品品种，将国家集采中选的“两病”药品全部纳入保障范围；④简化认定流程，通过基层医疗机构首诊即可确认，无需专家评审。4.2025年医保数字化转型的“三个一”目标是什么？答案：“三个一”目标是：①“一张网”，实现全国医保信息平台互联互通，覆盖所有统筹区；②“一码通”，医保电子凭证作为唯一身份标识，支持全场景应用；③“一站式”，参保登记、缴费、报销等业务“网上办、掌上办”，90%以上服务事项“一次不用跑”。5.2025年药品集中带量采购中“量价挂钩”的具体实现方式。答案：“量价挂钩”指医保部门根据医疗机构上一年度采购量的70%-80%作为约定采购量，中选企业需按约定量供应；医疗机构优先使用中选药品，完成约定量后可采购非中选药品（但价格不得高于中选价）；医保基金按中选价的80%预付给医疗机构，剩余20%根据实际采购量结算，通过“以量换价”降低药品价格。五、案例分析题（共1题，20分）案例：参保人张某（职工医保，某市A区参保）2025年5月因冠心病需到外省B市三级医院住院治疗，已知：①张某未提前办理异地就医备案；②B市该医院为全国异地就医直接结算定点；③A区职工医保住院报销政策为：起付线1200元，报销比例85%（三级医院），年度限额30万元；④张某住院总费用5万元，其中目录内费用4.5万元，目录外费用0.5万元。问题：（1）张某是否可以直接结算？如可以，需满足什么条件？（2）计算张某需个人自付的费用（假设未备案报销比例降低10%）。（3）2025年医保部门对张某这类“未备案异地就医”的管理有何优化？答案：（1）可以直接结算。2025年异地就医直接结算覆盖所有统筹区、所有定点医疗机构，张某可凭医保电子凭证在B市医院直接结算，但属于“未备案临时就医”，需按规定降低报销比例。（2）计算过程：①目录外费用0.5万元由个人全额自付；②目录内费用4.5万元，扣除起付线1200元后，可报销部分为4.