良性前列腺增生的经尿道前列腺电切术、激光汽化术等手术治疗及药物治疗诊疗指南及操作规范

良性前列腺增生的经尿道前列腺电切术、激光汽化术等手术治疗及药物治疗诊疗指南及操作规范良性前列腺增生（BPH）的诊疗需基于全面的临床评估，包括国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA）检测、经直肠超声（TRUS）测量前列腺体积及移行带体积、尿流率（Qmax<15ml/s提示梗阻）及残余尿量（PVR>50ml提示膀胱排空障碍）测定。必要时行尿动力学检查（区分膀胱出口梗阻与膀胱逼尿肌功能异常）及膀胱镜检查（观察膀胱内病变如结石、憩室及前列腺增生形态）。药物治疗1.α1受体阻滞剂：通过阻断前列腺及膀胱颈平滑肌α1受体，缓解动力性梗阻。适用于有下尿路症状（LUTS）的患者，尤其IPSS≥8或Qmax降低者。常用药物：坦索罗辛（0.2mgqd）、多沙唑嗪（28mgqd）、赛洛多辛（48mgbid）。起效快（12周），副作用包括头晕、乏力、低血压（首剂效应），建议睡前服用。对合并高血压患者，多沙唑嗪可兼顾降压。2.5α还原酶抑制剂：抑制睾酮转化为双氢睾酮（DHT），缩小前列腺体积（需612个月起效）。适用于前列腺体积≥30ml或PSA≥1.4ng/ml（提示前列腺增生活跃）、有进展风险（如PVR升高、IPSS快速进展）的患者。常用非那雄胺（5mgqd）、度他雄胺（0.5mgqd）。长期使用（≥4年）可降低急性尿潴留（AUR）及手术风险约50%。副作用包括性欲减退、勃起功能障碍（发生率约35%），停药后可逆。3.联合治疗：α1受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂，适用于中重度症状（IPSS≥13）、前列腺体积≥30ml或PSA升高的患者。可更快改善症状（α1受体阻滞剂起效快）并长期控制前列腺体积增长（5α还原酶抑制剂），降低疾病进展风险（如AUR、手术需求）。4.植物制剂及中药：如普适泰（含花粉提取物）、锯叶棕果实提取物，可能通过抗炎、抗水肿作用改善症状，证据等级较低，可作为辅助治疗。药物治疗随访：初始治疗后46周评估症状改善（IPSS）、Qmax及PVR；3个月后复查PSA（5α还原酶抑制剂可使PSA降低约50%，需调整参考值）；长期治疗每年评估症状、PVR及PSA，关注副作用。手术治疗经尿道前列腺电切术（TURP）适应症：中重度LUTS药物治疗无效（IPSS≥20且QOL≥3）；反复AUR（≥2次）；反复血尿（药物治疗无效）；反复尿路感染（≥2次/年）；膀胱结石；继发性上尿路积水（超声或IVU证实）。禁忌症：严重心脑血管疾病（NYHA心功能IV级、6个月内心梗）；未控制的凝血功能障碍（INR>1.5或PLT<50×10⁹/L）；急性尿路感染（需控制后手术）；神经源性膀胱（需明确膀胱功能）。术前准备：完善血常规、凝血功能、心电图、胸片；控制血压（<160/100mmHg）、血糖（空腹<8mmol/L）；停用抗凝药（华法林需停药5天，新型口服抗凝药依达赛珠单抗或AndexanetAlfa桥接）；术前30分钟静注头孢呋辛1.5g预防感染（青霉素过敏者用左氧氟沙星0.5g）；清洁灌肠（必要时）。操作步骤：硬膜外或全身麻醉，截石位，置入26Fr电切镜（0°或30°镜）。观察膀胱内情况（结石、憩室），确定精阜位置（远端标志）及前列腺各叶增生程度。电切顺序：中叶（从膀胱颈6点向精阜方向，保留外科包膜）→左侧叶（12点至3点）→右侧叶（12点至9点）→前联合（避免切穿）。电切功率：切割120150W，电凝6080W。冲洗液为5%甘露醇（避免溶血），持续监测冲洗液入量与出量差（>1500ml提示TUR综合征风险）。术毕检查创面，电凝止血，留置2022Fr三腔气囊导尿管（气囊注水30ml）。术后处理：持续膀胱冲洗（速度以冲出液淡红为度），术后2448小时若冲洗液清亮可拔管。术后24小时内复查电解质（预防低钠血症），抗生素使用至拔管后1天。并发症管理：出血：术中出血（电凝止血）；术后出血（加快冲洗、牵引导尿管，严重时二次电切）。TUR综合征（发生率约25%）：表现为烦躁、恶心、血压升高、低钠血症（血钠<130mmol/L），立即停止手术，静注3%氯化钠100200ml，呋塞米20mg利尿。尿失禁：暂时性（因括约肌水肿，3个月内恢复）；永久性（<0.5%，需人工括约肌植入）。尿道狭窄（发生率约35%）：术后3个月出现排尿困难，行尿道扩张或内切开。逆行射精（约6070%）：因膀胱颈损伤，不影响健康，无需处理。激光汽化术（以绿激光PVP为例）适应症：与TURP相似，尤其适用于高危患者（如服用抗凝药、心功能不全）、前列腺体积<80ml者（>80ml可选择钬激光剜除）。术前准备：无需停用抗凝药（绿激光止血效果好），余同TURP。操作步骤：使用120W绿激光（LBO激光），550μm侧射光纤。从膀胱颈6点开始，沿外科包膜向精阜方向汽化，逐层汽化前列腺组织（厚度约23mm），确保汽化深度达包膜（可见白色纤维）。汽化顺序：6点→12点→3点→9点，避免汽化过深（穿孔风险）。术毕留置1820Fr导尿管，冲洗1224小时。术后处理：拔管后多数患者排尿通畅，无需持续冲洗。并发症发生率低于TURP，出血罕见，无TUR综合征。可能出现暂时性尿痛（口服α1受体阻滞剂缓解）、尿潴留（因组织水肿，短期留置导尿管）。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）适用于前列腺体积>80ml或TURP高危患者。操作时沿外科包膜平面剜除增生腺体（类似开放手术），使用组织粉碎器将腺体碎块吸出。优点：切除彻底（复发率<5%vsTURP的1015%），出血少，适合大体积前列腺（>100ml）。术后留置导尿管2448小时，恢复快。治疗选择原则轻度症状（IPSS≤7）：观察等待，每年评估。中度（819）或重度（≥20）伴QOL≤3：首选药物治疗（α1受体阻滞剂单药