手术中突然发生大出血应急演练试题及答案

手术中突然发生大出血应急演练试题及答案一、案例背景患者，男，58岁，因“原发性肝癌（右肝S7段，大小约5cm×4cm）”收入某三甲医院肝胆外科。既往有乙肝肝硬化病史10年，Child-Pugh分级B级（7分），术前血红蛋白105g/L，血小板98×10⁹/L，凝血功能：PT16秒（正常对照12秒），APTT38秒（正常对照35秒），纤维蛋白原2.1g/L。拟在全身麻醉下行“腹腔镜下右肝S7段切除术”。术中分离肝右静脉与肿瘤粘连时，超声刀误损伤肝右静脉主干（直径约8mm），瞬间术野涌出大量鲜红色血液，3分钟内吸引器瓶内积血约800ml，术野视野模糊，监护仪显示HR125次/分，BP85/50mmHg，SpO₂97%（吸入氧浓度50%），PETCO₂32mmHg，动脉血气：pH7.32，BE-4mmol/L，Hb82g/L。二、演练问题与评分要点问题1：主刀医生在发现大出血后应立即采取哪些关键操作？（20分）评分要点（每项4分，共20分）：1.控制出血源：立即用吸引器清理术野积血，暴露损伤血管位置；若视野模糊，可用无菌纱垫或压迫器（如肝脏拉钩）暂时压迫损伤静脉近心端与远心端，减少出血（避免盲目钳夹导致血管撕裂加重）。2.调整手术策略：判断腹腔镜下能否有效止血（如血管损伤长度、位置是否便于操作），若无法控制，立即决定中转开腹，通知巡回护士准备开腹器械（如延长切口、更换开腹拉钩）。3.指挥团队协作：口头明确指令（如“通知二线张主任紧急上台”“加快输血”“麻醉医生关注循环”），确保团队分工清晰。4.评估出血量：观察吸引器瓶血量、纱布浸透情况（每块干纱布浸透约10ml），结合生命体征（HR、BP）初步估算失血量（此案例中3分钟出血800ml，属中-大量出血）。5.保护重要结构：避免因慌乱操作损伤周围胆管、肝动脉或下腔静脉（如肝右静脉邻近下腔静脉，压迫时需注意力度与位置）。问题2：巡回护士在大出血发生后应完成哪些核心任务？（15分）评分要点（每项3分，共15分）：1.启动大出血应急预案：立即按科室流程呼叫血库（“需紧急备血：悬浮红细胞4U，血浆400ml，血小板1治疗量”），并记录申请时间；同时通知输血科开通绿色通道（若为夜间，联系总值班协调）。2.准备急救物品：快速准备温盐水（37℃）用于冲洗术野，加热毯（设置38℃）预防低体温；检查吸引器效能（更换大口径吸引头，确保负压充足）。3.协助麻醉医生：建立第3条静脉通路（如肘正中静脉留置16G套管针），便于快速补液；遵医嘱抽取血样（血气、血常规、凝血功能）并送检（标注“急查”）。4.记录关键时间节点：记录出血发生时间、备血申请时间、第一袋血液输入时间、中转开腹决定时间等（精确到分钟）。5.维持术间秩序：阻止无关人员进入，确保主刀、麻醉、器械护士沟通畅通；提醒术者更换被血液污染的手套（避免滑腻影响操作）。问题3：麻醉医生在此阶段应重点监测与干预哪些指标？（20分）评分要点（每项4分，共20分）：1.循环监测：持续有创动脉血压（ABP）监测（此案例中BP85/50mmHg，需警惕休克），每2分钟记录HR、BP、CVP（中心静脉压，目标维持6-12cmH₂O）；若CVP降低（如<5cmH₂O），提示血容量不足，需加快补液。2.氧合与通气：维持SpO₂>95%（必要时增加氧浓度至100%），调整呼吸参数（如潮气量8-10ml/kg，PEEP5cmH₂O），避免过度通气（PETCO₂维持35-45mmHg，此案例中32mmHg需警惕过度通气加重酸中毒）。3.容量复苏：先快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水，10-20ml/kg），同时输注胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，500ml）；若血红蛋白（Hb）<70g/L或有活动性出血且Hb<90g/L，启动输血（此案例中Hb82g/L，结合出血未控制，需输注红细胞）。4.凝血功能管理：根据血气结果（pH7.32，BE-4mmol/L）判断存在轻度代谢性酸中毒，遵医嘱输注5%碳酸氢钠100ml（避免过量加重高钠血症）；监测凝血指标（如PT、APTT、纤维蛋白原），若纤维蛋白原<1.5g/L，输注冷沉淀（10U）或纤维蛋白原浓缩剂。5.体温管理：使用强制空气加温毯（设置38℃），输入的血液制品经血液加温器（温度≤38℃），避免低体温（<35℃会加重凝血功能障碍）。问题4：器械护士在止血过程中需提供哪些关键配合？（15分）评分要点（每项3分，共15分）：1.传递止血器械：根据主刀需求快速传递无损伤血管钳（如Satinsky钳）、血管缝合线（5-0Prolene线）、生物胶（如纤维蛋白胶）或止血材料（如可吸收明胶海绵、止血绫）。2.保持术野清晰：及时用湿纱垫吸除术野积血（避免干纱垫粘连带出组织），配合吸引器清理渗血，确保主刀能精准暴露损伤血管。3.管理耗材使用：记录止血材料（如明胶海绵）的数量（避免遗留体内），核对手术器械（尤其是小血管钳）的完整性（防止遗漏）。4.预判操作需求：若中转开腹，提前准备开腹器械（如深部拉钩、大纱垫、热盐水纱垫）；若需阻断肝门（Pringle法），准备无损伤阻断带及计时器（记录阻断时间，每次不超过15-20分钟）。5.协助标本管理：若出血导致肿瘤标本污染，用无菌袋单独保存，标注“污染”并通知病理科（避免影响病理诊断）。问题5：若经压迫、缝合后仍无法控制出血（30分钟内累计出血2500ml），需启动哪些高级干预措施？（15分）评分要点（每项3分，共15分）：1.血管介入治疗：联系介入科急会诊，评估是否可行肝动脉栓塞或静脉球囊阻断（肝静脉损伤介入治疗难度大，需权衡）；若手术室有DSA设备，可直接行术中造影栓塞。2.大量输血方案（MTP）：启动科室MTP流程，按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板（即每输6U红细胞，输注600ml血浆+1治疗量血小板）；同时监测血钙（大量输血易致低钙血症，每输2U红细胞补钙1g）。3.损伤控制外科（DCS）：若患者出现“致死三联征”（低体温、酸中毒、凝血障碍），优先终止手术：用可吸收线临时缝合创面，填塞大量热盐水纱垫（标记数量），关闭腹腔（减张缝合），转入ICU复苏（纠正凝血、复温、纠正酸中毒），48-72小时后二次手术。4.体外循环支持：若血压持续低于60/40mmHg且对补液、升压药无反应，考虑启动V-AECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合），维持重要器官灌注（需心外科或ICU团队协作）。5.多学科会诊：通知ICU、输血科、介入科、重症医学科医生到场，共同制定抢救方案（避免单学科决策局限性）。问题6：术后24小时内需重点观察哪些并发症？如何处理？（15分）评分要点（每项3分，共15分）：1.急性肾损伤（AKI）：监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、血肌酐（若48小时内升高≥0.3mg/dl或增至基线1.5倍，诊断AKI）；处理：维持有效循环血量（CVP8-12cmH₂O），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时行CRRT（连续性肾脏替代治疗）。2.弥散性血管内凝血（DIC）：监测血小板（<100×10⁹/L）、纤维蛋白原（<1.5g/L）、D-二聚体（升高）；处理：输注血小板、冷沉淀，必要时使用抗凝药物（如低分子肝素，需评估出血风险）。3.腹腔感染：观察腹腔引流液性状（如浑浊、脓性）、体温（>38.5℃）、白细胞（>15×10⁹/L）；处理：留取引流液培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h）。4.肝功能衰竭：监测ALT、AST（>5倍正常值）、总胆红素（>34.2μmol/L）、INR（>1.5）；处理：补充支链氨基酸，使用肝细胞保护剂（如多烯磷脂酰胆碱），必要时行人工肝支持。5.深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始低分子肝素抗凝（5000Uqd），使用间歇性气压泵，观察双下肢周径差（>2cm）；处理：超声确认后，调整抗凝剂量或放置下腔静脉滤器（需评估出血风险）