2025年度妇产科护理质控工作总结与展望

汇报人:XXXX2026.01.212025年度妇产科护理质控工作总结与展望CONTENTS目录01

年度质控工作概述02

质控体系建设与优化03

护理质量控制成效04

团队能力建设与培训CONTENTS目录05

患者服务优化与满意度06

存在问题与改进方向07

2026年工作计划与展望年度质控工作概述01工作目标与核心任务总体目标以保障母婴安全为核心，全面提升妇产科医疗护理质量，降低并发症发生率，优化服务流程，提高患者满意度，确保医疗安全零重大事故。质量提升目标提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。安全保障目标保障患者安全，严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。团队建设目标加强医护人员业务培训，提高整体素质，提升应急处置能力，每季度开展多学科联合演练，确保急救响应及时有效。服务优化目标优化服务流程，提高患者满意度，缩短患者等待时间，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。质控组织架构与职责分工

01三级质控管理体系构建以科主任为负责人的质量管理小组，形成科主任-医疗组长/护士长-责任医师/责任护士的三级质控网络，层层落实质控职责，确保质控工作全面覆盖。

02专项质控小组设置设立行政职责小组、管道护理质控小组、周评价小组及消毒隔离质量小组等，如管道护理质控小组负责患者安全与基础护理，明确分工，提升质控专业性。

03质控小组核心职责制定消毒隔离等质量检查标准，每周开展全面检查；制定护理质量指标并定期统计分析，加强护理人员培训与考核，推动质量持续改进。年度工作实施路径构建三级质控管理体系成立以科主任为负责人的质量管理小组，设立医疗质量控制小组和护理质量控制小组，明确各级职责，形成“科主任-医疗组长/护理组长-责任医师/护士”的三级质控网络，确保质控工作层层落实。完善制度与流程建设根据“二甲”专科医院标准，修订完善分娩风险预警、剖宫产术前评估、产后出血等急危重症抢救流程，制定消毒隔离、护理文书书写等20余项制度，规范诊疗服务行为。强化日常监控与定期评估质控小组每周对消毒隔离、无菌技术操作等进行全面检查，每月开展医疗护理质量分析会，重点监控病历书写（甲级病历率99.2%）、手术并发症（发生率1.5%）等核心指标，及时发现并整改问题。加强业务培训与应急演练全年组织危重症救治（如羊水栓塞、子痫）、新生儿复苏等技能培训24场，开展多学科联合应急演练6次，提升医护人员应急处置能力，确保母婴安全，全年孕产妇及新生儿死亡率为零。质控体系建设与优化02制度完善与流程规范

修订护理质量评价标准结合三级医院评审标准（2025年版），修订护理质量评价标准，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。

完善核心制度落实细则严格执行查对制度，要求医嘱班班查对，护理操作时坚持“三查七对”；落实床头交接班制度，每日由夜班对全部住院患者情况进行梳理、登记，确保患者安全。

优化围手术期护理流程制定围手术期护理交接单（修订版），规范“手术患者身份核查-皮肤评估-物品清点-苏醒期观察”全流程，交接缺陷率下降41%。

规范产房管理与交接流程落实产妇及新生儿腕带识别制度，建立产房交接流程并督导实行；加强疫苗管理，完善上报和查对程序，严格执行消毒隔离制度。三级质控网络构建

组织架构设计构建以科主任为负责人的质量管理小组，形成“科主任-医疗组长/护理组长-责任医师/护士”的三级质控管理体系，明确各级人员质控职责，确保质控工作层层落实。

专项质控小组设立设立行政职责小组、管道护理质控小组、周评价小组及消毒隔离质量小组等，分工明确，如管道护理质控小组负责患者安全、基础护理等检查。

质控职责明确制定消毒隔离等质量检查标准，根据科室特点制定检查内容，每周对消毒隔离质量等进行一次全面检查；开展护理质量控制，制定护理质量指标并定期统计分析，加强护理人员培训与考核。PDCA循环应用与持续改进

计划阶段：问题识别与目标设定通过每月质控检查与不良事件分析，识别护理薄弱环节，如静脉输液外渗率0.8%、压疮风险评估正确率92%。设定年度改进目标，外渗率降至0.3%，评估正确率提升至98.5%。

执行阶段：针对性措施实施针对静脉输液外渗，开展穿刺技术专项培训并推广使用防外渗固定贴；针对压疮评估，制定标准化评估流程并纳入床头交接核查项，组织全员考核确保掌握。

检查阶段：效果监测与数据追踪每月统计外渗事件发生率与评估记录完整性，通过三级质控网络随机抽查30份病例。2025年第三季度数据显示，外渗率降至0.35%，评估正确率达97%，接近目标值。

处理阶段：经验固化与持续优化将防外渗措施与压疮评估流程纳入科室《护理操作规范》，对未达标的0.05%外渗率开展根本原因分析，发现与新护士操作熟练度相关，计划2026年第一季度增设导师带教强化训练。护理质量控制成效03围手术期护理质量提升术前准备规范化修订《妇科/产科手术患者护理路径》，细化术前心理评估、肠道准备（如妇科手术前12小时禁食、4小时禁饮个性化调整）等流程，确保术前准备充分。术中配合精准化严格执行手术安全核查制度，规范器械清点、标本管理等操作，全年手术患者压疮发生率为0，切口甲级愈合率达99.2%。术后康复加速化推行术后早期活动指导，如剖宫产术后6小时床上翻身、24小时坐起，患者首次排气时间平均提前4小时，促进快速康复。交接流程优化制定围手术期护理交接单（修订版），规范“手术患者身份核查-皮肤评估-物品清点-苏醒期观察”全流程，交接缺陷率下降41%。危重症护理管理成效高危妊娠管理全覆盖

全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，高危妊娠管理率达100%。急危重症抢救成功率显著

成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例、凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例，危重孕产妇救治成功率99.8%。产后出血救治效率提升

优化“30分钟急救包”配置，开展“黄金1小时”急救演练12次，产后出血患者平均止血时间从28分钟缩短至19分钟，输血率下降14%。新生儿复苏成效显著

与新生儿科建立无缝衔接机制，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%。感染控制与消毒隔离成效消毒灭菌合格率严格执行消毒隔离制度，全年消毒灭菌平均分为97.60分，合格率达到100%，确保诊疗环境安全。无菌技术操作规范加强无菌技术培训与监督，无菌技术操作合格率100%，有效降低医源性感染风险。医疗废物管理规范规范医疗废物分类处理流程，医疗废物处理符合规定标准，未发生因医疗废物管理不当引发的感染事件。重点区域消毒监测治疗室、婴儿室等重点区域每日进行紫外线消毒并记录，每周对紫外线灯管进行除尘处理，每季度空气培养均达标。护理文书书写质量改进三级质控模式构建建立管床护士书写、责任护士审核、质检员质控的三级质控模式，明确各级职责，形成文书质量层层把关机制，有效控制书写错误和不规范书写。表格化文书应用根据专科特点采用表格化护理文书，简化书写流程，减少护士文书记录时间，让护士有更多时间为患者提供直接护理服务，提升工作效率。定期检查与反馈护理文书质控小组每月对本科室护理文书进行至少2次自查，重点检查记录的及时性、准确性、完整性，一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生。问题分析与整改针对检查中发现的问题，如记录不规范等，定期召开护理分析会，分析原因并提出整改措施，通过PDCA循环持续改进文书书写质量。团队能力建设与培训04分层分类培训体系构建

新入职护士“筑基”培训针对新入职护士，侧重“基础护理+急救技能”培训，完成20项基础操作标准化培训，考核通过率100%。实施“双导师制”（临床带教+职业发展导师），通过“2周集中培训+3个月跟岗实习+6个月考核”模式，强化基础操作、沟通技巧及职业素养。

N1-N3级护士专科能力提升N1-N3级护士聚焦“专科护理+临床思维”，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次。每季度组织“护理操作达人赛”，涵盖静脉穿刺、心肺复苏、气管插管配合等10项核心技能，提升专科护理水平。

N4级以上护士管理与科研能力培养N4级以上护士强化“质控管理+科研能力”，组织PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名。鼓励参与临床研究，申报院级护理课题，发表核心期刊论文，提升团队整体科研水平。

低年资护士能力提升计划针对工作3-5年护士，开展“专科轮训+案例研讨+技能比武”，通过理论与实践结合，提升急危重症处理能力和专科护理技能。在省护理技能大赛中，3名低年资护士获个人二等奖，团队获团体第三名。应急演练与技能提升

急危重症应急演练开展情况全年组织危重症救治（如羊水栓塞、子痫、产后出血）、新生儿复苏等技能培训24场，开展多学科联合应急演练6次，医护人员急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

专项急救技能培训成果针对产后出血患者优化“30分钟急救包”配置，开展“黄金1小时”急救演练12次，使产后出血患者平均止血时间从28分钟缩短至19分钟，输血率下降14%。

新生儿救治能力强化措施与新生儿科建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%，开展新生儿黄疸实时监测，干预及时率98.5%。

应急处置能力考核结果通过情景模拟考核检验培训效果，涵盖患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率67%，较2024年提升12个百分点，确保急救响应及时有效。导师制带教与人才培养

分层导师带教体系推行"1+1"双导师制，由高年资护士担任临床带教导师与职业发展导师，针对N0-N4不同层级护士制定个性化带教计划，覆盖基础操作、专科护理、科研能力等维度。

带教考核与激励机制制定《带教导师考核细则》，从理论指导、操作示范、心理支持三方面进行季度考核；对优秀导师给予评优优先、培训名额倾斜等激励，2025年带教满意度达97.6%。

新护士筑基培养计划实施"2周集中培训+3个月跟岗实习+6个月考核"培养模式，28名新入职护士考核合格率100%，8人获"优秀新护士"称号，提前1个月独立上岗率达32%。

低年资护士能力提升开展"专科轮训+案例研讨+技能比武"，每季度组织静脉穿刺、心肺复苏等10项核心技能竞赛，3名低年资护士在省护理技能大赛中获个人二等奖，团队获团体第三名。患者服务优化与满意度05优质护理服务深化

基础护理质量提升严格执行晨晚间护理，确保床单位平整清洁、随脏随换，落实每周一大换制度，保障患者“三短九洁”。全年基础护理落实率达95%，患者床单元舒适度评分显著提高。

专科特色护理开展依据二甲评审标准，开展中药熏洗、宫颈中药涂药、双下肢穴位按摩等中医护理技术，增强科室经济效益，提升患者满意度，中医护理技术应用人次较去年增长20%。

服务流程持续优化转变服务理念，推行责任制整体护理，优化排班模式，午间、夜间等薄弱时段增加护理人力20%。开展“护理服务亮点”评选，采纳患者建议43项，如产科推出“新生儿抚触指导视频库”，患者投诉率同比下降35%。

人文关怀举措落实关注患者心理需求，提供温馨护理。为刚做完人流手术的患者送上热奶粉，为刚分娩的产妇送上红糖水，设计并缝制产妇病员裙，建立孕产妇QQ群提供在线咨询，提升患者就医获得感与满意度至96.3%。母婴安全保障措施

高危妊娠分级管理建立高危妊娠"一人一档"动态管理机制，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，通过多学科会诊制定个性化方案，管理率达100%。

危重症应急处置优化修订完善子痫、产后出血等12类急危重症抢救流程，优化"30分钟急救包"配置，开展"黄金1小时"急救演练12次，产后出血患者平均止血时间缩短至19分钟，输血率下降14%。

新生儿安全无缝衔接与新生儿科建立产房-新生儿科无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%；开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%。

产程安全实时监控推行"产前-产时-产后"全流程风险评估，应用智能母婴监护系统实现产妇生命体征、新生儿黄疸值实时监测与预警，减少护士重复测量时间30%，保障产程安全。患者满意度调查结果分析

总体满意度概况2025年度患者护理满意度达96.3%，创历史新高，较2024年的92.1%显著提升，体现了护理服务质量的持续优化。

各维度满意度表现分娩镇痛满意度达95%，家庭式分娩占比80%，导乐陪伴分娩916例，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，服务体验提升明显。

患者反馈与改进措施开展“护理服务亮点”评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项，如推出“新生儿抚触指导视频库”，患者投诉率同比下降35%。

特殊群体服务评价针对高危妊娠、产后康复等特殊患者群体开展专项满意度调查，通过个性化护理方案，特定人群服务获得感显著增强，好评率达97%。存在问题与改进方向06质控工作现存问题梳理

01护理人员专业技能参差不齐年轻护士临床经验不足，对危重症患者的应急处理能力有待提升，部分护士专科护理知识掌握不够扎实，影响护理质量的均一性。

02护理文书书写规范性有待加强存在护理记录不及时、不准确、不完整，重点内容遗漏等问题，部分文书未能完全体现护理过程的连续性和专业性，需进一步规范。

03科室管理存在薄弱环节护士长有时忙于日常事务，对病房管理、制度落实的监督力度不够；个别医护人员时间观念不强，存在迟到早退现象，影响工作秩序。

04实习生带教管理存在不足曾发生实习生操作不当导致的烫伤事件，反映出带教过程中监督不到位，对实习生的风险意识和操作规范培训需进一步强化。

05母乳喂养知识宣教不到位护士对产妇母乳喂养知识的宣教不够深入和全面，部分产妇未能完全掌握正确的哺乳技巧，影响母乳喂养成功率的进一步提升。护理质量薄弱环节分析

年轻护士专科技能不足低年资护士在危重症护理、复杂专科操作（如新生儿复苏、产后出血急救）等方面经验欠缺，应急处理能力有待提升，需加强针对性培训与考核。

护理文书书写规范性不足部分护理记录存在内容不完整、重点不突出、数据记录不及时等问题，影响护理质量追溯与医疗安全，需强化文书质控与模板标准化。

护患沟通技巧有待加强繁忙工作中，与患者及家属的沟通有时不够细致，对孕产妇心理需求关注不足，易引发误解，需开展沟通技巧专项培训，提升人文关怀能力。

健康教育落实不到位对孕产妇及家属的母乳喂养指导、产后康复知识宣教等存在流于形式现象，部分患者掌握不佳，需优化宣教方式，加强效果评估与随访。针对性改进措施制定01强化年轻护士基础技能培训针对年轻护士基础理论和专科知识薄弱问题，制定“N0-N4”分层培训计划，N0-N1级护士侧重静脉穿刺、新生儿复苏等基础技能，全年开展操作考核24次，确保通过率达98%以上；N2-N3级护士聚焦危重症护理与科研能力，组织“循证护理案例分享会”10场。02优化护理文书书写规范针对护理表格书写不规范问题，采用表格化护理文书减少书写时间，同时加强培训与质控，由文书书写质控小组（责任护士和质检员）三级把控，定期检查并通报问题，确保护理文书一二级合格率提升至99%以上。03深化母乳喂养知识宣教针对产妇母乳喂养知识宣教不到位问题，借爱婴医院复评契机，加强科室人员母乳喂养姿势、配方奶配制等操作培训及理论复习，对患者强化产前产后宣教指导，目标将科室母乳喂养成功率提升至95%以上，并定期抽查宣教效果。04加强实习生带教管理针对实习生管理不足问题，完善“一对一”导师带教模式，制定《带教导师考核细则》，明确带教责任，加强操作过程监督，每月对实习同学进行理论和操作考试，杜绝烫伤等不良事件，确保实习带教安全。2026年工作计划与展望07年度质控工作目标设定

医疗质量提升目标提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。患者安全保障目标严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。团队能力建设目标加强医护人员业务培训，每季度开展多学科联合演练，提升应急处置能力，确保急救响应及时有效。服务流程优化目标优化服务流程，缩短患者等待时间，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。重点任务分解与进度安排

第一季度：制度优化与体系构建完成护理质量评价标准修订，新增危急值处理时效性等12项量化指标；组建三级质控网络，病区质控护士考核认证上岗；开展PDCA循环培训，确保全员掌握应用方法。

第二季度：重点环节管控与培训优化围手术期护理交接流程，修订《妇产科危重症护理应急预案》；每季度开展产后出血、羊水栓塞等急危重症急救演练2次；完成N0-N4级护士分层培训计划制定并启动实施。

第三季度：信息化建设与效果评估上线护理质量实时监控系统，实现18项指标数据自动采集与预警；推广移动护理终端（PDA）扫码核对，降低给药错误率；开展上半年质控指标数据分析，针对静脉输液外渗率等问题制定改进措施。

第四季度：服务优化与持续改进推行“一病一策”个性化护理方案，制定32项专科护理指引；动态调整护理人力，午间、夜间薄弱时段人力增加20%；组织年度质控工作总结，梳理问题并纳入下年度工作计划，确保整改完成率达98%以上。信息化建设推进计划护理质量实时监控系统部署对接电子病历、LIS等系统，自动抓取护理记录完整性、体温单绘制规范度等18项指标数据，实现“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”闭环管理，减少护士质控数据统计时间60%。移动护理终端（PDA）全面推广通过扫码核对患者身份、药品、标本，降低给药错误率，计划2026年第二季度实现病区全覆盖，提升护理操作准确性与工作效率。护理不良事件上报小程序优化支持文字、图片、视频多形式上报，完善事件分类与根因分析模块，目标将上报及时率从95%提升至98%，缩短不良事件处理响应时间。专科护理信息系统开发针对高危妊娠管理、新生儿黄疸监测等专科需求，开发专项信息模块，实现高危因素自动预警、治疗效果动态追踪，计划2026年底前完成测试并上线。学科建设与技术创新规划

专科护理体系完善围绕母婴安全核心，构建围产期护理、妇科肿瘤护理、生殖健康护理等亚专科体系，制定《妇产科专科护理操作指南（2026版）》，规范28项专科护理流程。护理技术创新应用引进智能母婴监护系统，实现产妇生命体征、新生儿黄疸值实时监测与预警；推广超声引导下子宫动脉栓塞术护理配合，提升产后出血救治效率，止