2025年度产科护理质控工作总结汇报

汇报人:XXXX2026.01.242025年度产科护理质控控工作总结汇报CONTENTS目录01

年度工作概述与核心目标02

护理质量控制体系建设03

护理质量提升关键举措04

围产期护理质量提升05

急危重症护理能力建设CONTENTS目录06

团队建设与人才培养07

患者服务优化与满意度提升08

存在问题与改进方向09

年度工作总结与未来展望年度工作概述与核心目标01工作指导思想与总体目标核心指导思想以“强基础、提质量、优服务、促发展”为核心，围绕医疗安全、学科建设、人才培养、患者体验等核心任务，全面提升妇产科临床质控水平。医疗质量提升目标提高医疗护理质量，手术并发症发生率控制在1.5%以下，Ⅰ类切口感染率低于0.5%，产后出血发生率降至0.9%以下，病历甲级率达到99%以上。安全保障核心目标保障患者安全，严格落实18项医疗核心制度，加强围产期安全管理，高危妊娠管理率100%，危重孕产妇救治成功率99.8%以上，新生儿窒息复苏成功率100%。服务优化目标优化服务流程，提高患者满意度，缩短患者等待时间，推行便民服务举措，患者满意度达到92%以上。核心任务完成情况概览医疗业务指标稳步增长2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；完成手术3520台，其中三四级手术占比41%；分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量安全持续优化全年开展医疗质量检查24次，病历甲级率99.2%，无丙级病历；危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，Ⅰ类切口感染率0.5%。学科技术创新成效显著全年开展新技术新项目6项，包括宫腔镜日间手术占比提升至35%，3D腹腔镜手术120例，无痛分娩椎管内镇痛率82.4%；成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例，相关经验在中华围产医学杂志发表论著1篇。患者服务体验持续改善优化门诊流程，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟；开设孕产一站式服务中心，单次产检耗时由90分钟降至60分钟；患者满意度96.7%，创历史新高，收到表扬信87封，锦旗23面。主要数据指标对比分析医疗服务量增长情况

2025年门诊量12.8万人次，较2024年增长8.6%；住院患者7230例，同比增长6.2%；手术3520台，分娩量2890例，自然分娩率58.3%，较上年提升2.1个百分点。医疗质量与安全指标

病历甲级率99.2%（无丙级病历），危急值处置及时率100%；孕产妇死亡率0（连续3年零发生），新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点。患者满意度与服务优化

患者满意度96.7%，创历史新高；门诊平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟；开展“孕产一站式”服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟。护理质量控制体系建设02三级质控组织架构与职责分工

三级质控管理体系构建形成科主任-医疗组长/护士长-责任医师/护理组长-责任护士的三级质控管理体系，明确各级人员质控职责，确保质控工作层层落实。

核心质控小组设置与职责设立行政职责小组（负责分级护理、管道护理等）、周评价小组（负责健康教育记录等）、护理文书质控小组等专项小组，各小组明确职责，定期开展自查分析与工作总结。

质控管理组核心职责负责制定年度计划、组织多学科质控会议、审核不良事件报告，并监督整改措施落地执行。

临床执行组核心职责由产科医生、助产士及护士构成，落实标准化操作流程，实时记录临床数据并反馈异常情况。质控标准制定与修订情况核心制度落实与标准细化严格落实18项医疗核心制度，结合妇产科专科特点，细化围产期安全、手术管理、感染控制等关键环节标准，如制定高危妊娠分级管理标准、手术并发症判定与处理流程等。质控指标体系动态更新根据三级医院评审标准及国家质控要求，2025年度内更新质控指标23项，新增“急诊剖宫产术前准备时间30分钟”“产后出血预警评估准确率95%”等关键指标，明确数据采集与分析方法。专科操作规范修订完善针对宫腔镜四级手术、胎儿医学介入诊疗等新技术，组织编写妇产科内镜手术质量管理规范、高危孕产妇急救操作手册等6项专科规范，修订无菌技术操作、新生儿复苏等标准流程8项。制度培训与执行监督机制全年开展质控标准专项培训12次，覆盖医护人员320人次，通过“理论考核+模拟演练”确保掌握；建立标准执行监督台账，每月抽查病历、操作记录200份，对不达标项进行根源分析并限期整改。质量检查与反馈机制运行

多维度质控检查体系建立行政职责、管道护理、消毒隔离等专项质控小组，全年累计开展医疗质量检查24次，护理文书抽查覆盖率达100%。

问题分析与整改闭环针对检查发现的护理文书缺陷、基础护理不到位等问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，2025年护理文书一二级合格率达99%以上，整改完成率100%。

质控指标动态监测实时监测手术并发症发生率、产后出血发生率等关键指标，2025年手术并发症发生率1.5%（较上年下降0.6个百分点），每月形成质控分析报告并全院通报。护理质量提升关键举措03核心制度落实与流程优化

01护理核心制度严格执行严格落实三查七对、医嘱查对、床头交接班等核心制度，全年护理操作核对准确率100%，未发生因查对失误导致的严重护理差错。建立责任护士-组长-护士长三级质控模式，护理文书书写一二级合格率达99%以上。

02查对方式创新与成效改进传统查对方式，将称呼病人床号、姓名改为主动询问病人姓名并让其主动回答，有效避免查对差错发生的可能性，强化患者参与安全的意识，提升核对准确性。

03护理工作流程持续改进针对中午手术交接多、护理工作压力大的情况，将原来一名护士上8AM到4PM的模式，改为两名责任护士共同承担，减少中间交接环节，既提升护理人员接受度，又保证护理安全。

04产房交接流程规范化制定并督导实施产房交接流程，强化操作流程化，严格执行新生儿腕带配戴工作，将产科常见急症抢救流程张贴于产房内墙，有效加强产妇及新生儿安全管理。

05护理文书书写优化根据妇产科专科特点采取表格化护理文书，显著减少护士用于记录的时间，使护士能有更多时间投入到为患者提供直接护理服务中，提升工作效率与服务质量。重点环节质量管控成效

围产期安全管理成效显著建立高危孕产妇“一人一档”动态管理机制，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例。孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点，新生儿窒息复苏成功率100%。

手术质量与并发症控制优化2025年完成各类手术3520台，其中三四级手术占比41%；手术并发症发生率1.5%，较去年下降0.6个百分点；Ⅰ类切口感染率0.5%，控制在国家标准范围内。严格落实术前讨论、三级查房制度，术前讨论执行率100%。

急危重症救治能力提升全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。应用超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%。

新生儿护理质量保障建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%。全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%；开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。护理文书书写质量控制

护理文书质控小组职责与运作设立护理文书质控小组，明确职责，定期开展自查分析与工作总结。制定检查标准，每周对护理文书进行抽查，全年护理文书抽查覆盖率达100%。

护理文书质量指标完成情况2025年护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，记录及时、准确、完整，符合医疗文书管理要求。

护理文书书写规范与改进措施针对检查发现的护理文书缺陷问题，建立发现-反馈-整改-复核闭环机制，整改完成率100%。推行表格化护理文书，减少护士书写时间，提升效率。围产期护理质量提升04高危妊娠护理管理成效01高危妊娠管理覆盖全面全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例，高危妊娠管理率达100%。02多学科协作提升救治成功率通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，危重孕产妇救治成功率99.8%。03母婴安全指标持续优化孕产妇死亡率连续3年零发生，新生儿窒息复苏成功率100%，全年抢救新生儿窒息23例，未发生核黄疸病例。04动态管理机制保障全程安全建立高危孕产妇一人一档动态管理机制，推行产前产时产后全流程风险评估，联合制定12项急危重症救治预案并开展实战演练6次。分娩镇痛与导乐陪伴服务

分娩镇痛技术推广成效全年分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分，达到国家分娩镇痛试点医院标准，分娩镇痛服务满意度达95%。

导乐陪伴服务开展情况开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%；家庭式分娩占比80%，产房增设独立待产室及导乐球、分娩椅等设施，为产妇提供舒适分娩环境。

服务满意度与产妇体验改善通过非药物镇痛与药物镇痛联合方案，有效降低产妇焦虑评分（SAS），提升自然分娩信心，产妇对分娩服务的整体满意度显著提高。新生儿护理质量保障

新生儿窒息复苏成功率全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%，确保新生儿生命安全。

新生儿黄疸监测与干预开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。

产房与新生儿科协作机制建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%，保障新生儿即时安全。

新生儿基础护理规范落实严格执行母婴同室制度，规范新生儿洗浴、喂养及脐部护理，全年无新生儿护理相关感染事件。急危重症护理能力建设05产后出血急救护理流程优化全流程风险预警评估机制推行产前-产时-产后全流程风险评估，制定产后出血预警评估准确率95%的质控指标，对高危孕产妇建立"一人一档"动态管理台账，实现早识别、早干预。急救流程标准化与规范化制定并完善产后出血急救标准化操作流程，明确各环节职责分工与操作规范，将产科常见急症抢救流程张贴于产房内墙，强化操作流程化，提升应急响应效率。多学科协作与应急演练建立产科、麻醉科、检验科等多学科协作机制，定期开展产后出血急救实战演练，全年组织演练6次，提升团队协作能力与应急处置能力，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。止血技术创新与应用引进并推广超声引导下子宫动脉栓塞术等新技术，用于治疗产后出血，止血有效率达95%，保留子宫率100%，显著改善患者预后。新生儿窒息复苏技术提升

复苏技术专项培训全年开展新生儿窒息复苏技能培训24场，覆盖医护人员320人次，通过理论考核与模拟演练相结合的方式，确保人人掌握规范操作流程。

急救设备配置优化配备便携式无创呼吸机、床旁血气分析仪等先进设备，完善复苏器械包标准化配置，确保急救物品时刻处于备用状态。

多学科协作机制建立建立“产房-新生儿科”无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%，实现窒息病例快速响应与协作救治。

复苏成功率显著提升全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率达100%，新生儿窒息率0.8‰，低于国家质控标准0.2个千分点，未发生核黄疸病例。多学科协作机制建立与运行

高危妊娠MDT管理模式建立高危孕产妇"一人一档"动态管理机制，针对红色预警极高危孕产妇，通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例。

产房-新生儿科无缝衔接机制建立"产房-新生儿科"无缝衔接机制，新生儿科医生全程进产房率100%，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。

多学科联合查房与应急演练建立产科、麻醉科、新生儿科联合查房制度，高危病例处置时效缩短30%；全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

危急重症多学科协作救治成效多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率达99.8%，孕产妇死亡率连续3年零发生。团队建设与人才培养06护理人员专业培训计划实施

分层培训体系构建针对不同年资护理人员制定差异化培训方案，新入职护士实施一对一带教，快速掌握基础操作与专科护理技能；高年资护士重点强化急危重症处理及管理能力，全年完成新护士带教5名，高年资护士专项培训12场。

核心技能培训与考核围绕产科专科操作如新生儿复苏、产后出血急救等开展技能培训24场，组织多学科联合应急演练6次，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟，护理操作考核合格率达95%以上。

继续教育与外出学习鼓励护理人员参加国内外学术会议、专科培训，选派1名护士外出进修产科护理，引进无痛分娩、产后康复等新技术；科内开展业务学习48次，覆盖320人次，护士继续教育学分达标率100%。

培训效果评估与反馈通过理论考核、操作演练、临床应用追踪等方式评估培训效果，全年护理文书一二级合格率达99%以上，不良事件发生率同比下降21%，患者满意度提升至96.7%，培训成果显著。应急演练与技能竞赛开展急危重症救治预案实战演练全年开展急危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。新生儿复苏技能培训与演练加强新生儿复苏技能培训，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。定期组织新生儿复苏模拟演练，提升医护团队应急处置能力。护理技能竞赛与考核积极组织护士参加医院操作比赛及知识竞赛，在知识竞赛中取得三等奖的好成绩。通过竞赛形式激发学习热情，提升护理技能水平。多学科联合应急演练建立产科、麻醉科、新生儿科联合查房制度，开展多学科联合应急演练，高危病例处置时效缩短30%，转诊效率提升40%，形成高效应急响应体系。新入职护士带教与考核

01一对一导师制带教体系为每位新入职护士配备经验丰富的主管护师作为带教导师，制定个性化带教计划，涵盖基础护理操作、专科护理技能、应急预案等核心内容，确保新护士快速适应岗位需求。

02分阶段理论与技能培训开展科内业务学习，利用晨会时间强化基础护理、护理常规及健康教育知识；组织新生儿抚触、产后护理等专科操作训练，每周检查督导一项操作，将常用操作项目逐一考核，提升新护士专业技能。

03定期考核与效果评估每季度进行理论知识考核与操作技能考核，结合日常工作表现进行综合评价。对考核不合格者进行针对性强化培训与补考，确保新入职护士在规定时间内达到独立上岗标准，全年新护士带教合格率达100%。患者服务优化与满意度提升07服务流程优化措施与成效

门诊服务流程优化实行“分时段预约+现场弹性加号”模式，预约率达92%，平均候诊时间缩短至25分钟，较上年减少10分钟，提升患者就医便捷性。孕产一站式服务中心建设开设孕产一站式服务中心，整合产前检查、缴费、咨询等服务，单次产检平均耗时由90分钟降至60分钟，优化患者就医体验。产房交接与安全管理流程规范制定并督导实施产房交接流程，强化操作流程化，严格执行新生儿腕带配戴工作，将产科常见急症抢救流程张贴于产房内墙，有效加强产妇及新生儿安全管理。产后随访体系升级建立专科护士主导的产后随访团队，通过电话、微信及上门等多种方式开展产后随访，母乳喂养指导覆盖率提升至90%，产妇对产后康复指导满意度达95%。患者满意度调查结果分析总体满意度概况2025年度患者满意度达96.7%，创历史新高，较上年提升2.1个百分点，收到表扬信87封，锦旗23面。各环节满意度表现隐私保护满意度从82分升至93分；分娩镇痛服务满意度达95%；“云上产科”在线咨询服务满意度达97.3%。患者反馈关键改进点部分患者反映对产科相关知识了解不足，影响决策；建议增加产后康复指导的个性化服务细节。满意度提升举措成效优化门诊流程，平均候诊时间缩短至25分钟；开展VR产程模拟和线上答疑，产妇分娩知识掌握率提高35%，焦虑情绪缓解率达78%。健康教育与人文关怀实施

孕期健康宣教体系构建全年开展孕期健康宣教350余场，覆盖孕妇及家属800余人次；创新采用“线上直播+线下讲座”形式，编制《孕期保健手册》800余份，产妇分娩知识掌握率提高35%。

个性化产后康复指导推出“一对一产后康复指导”模式，为280余名产妇制定专属康复计划；组织产后康复沙龙12场，覆盖产妇300余人次，母乳喂养成功率提升至82%。

新生儿照护知识普及开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%；创新推出“新生儿健康宣