败血症的护理实践指南

败血症护理实践指南第一章败血症概述与临床意义败血症定义与危害败血症是机体对感染的异常全身炎症反应,导致组织和器官损伤。这种失调的宿主反应会引发级联性炎症反应,最终可能导致多器官功能衰竭。全球范围内,败血症是重症患者死亡的主要原因之一。住院败血症患者死亡率高达34%,严重败血症和败血性休克的死亡率更是接近50%。败血症发展迅速,从初期感染到器官功能衰竭可能仅需数小时。因此,早期识别和及时护理干预至关重要,每延迟一小时开始治疗,死亡风险增加约8%。34%住院死亡率50%休克死亡率8%败血症的三阶段临床表现败血症初期感染引发全身炎症反应,表现为体温异常(>38°C或<36°C)、心率加快(>90次/分)、呼吸急促(>20次/分)、白细胞计数异常。患者可能出现寒战、乏力、意识模糊等症状。严重败血症重要器官灌注障碍,可能出现多器官功能障碍。临床表现包括低血压、少尿(尿量<0.5ml/kg/h)、血乳酸升高、急性肺损伤、凝血功能障碍、意识障碍等。此阶段需要积极的液体复苏和器官支持。败血性休克时间就是生命败血症高危人群识别准确识别高危人群是败血症预防和早期干预的关键。护理人员应对以下人群保持高度警惕,加强监测和预防措施。老年人与婴幼儿免疫功能较弱,对感染的防御能力下降,更容易发展为败血症。老年人常伴有基础疾病,婴幼儿免疫系统尚未成熟。慢性疾病患者糖尿病、肝肾疾病、癌症等慢性病患者免疫力低下,伤口愈合能力差,感染风险显著增加。免疫抑制状态器官移植受者、化疗患者、HIV感染者、长期使用糖皮质激素者,免疫功能严重受损,易发生机会性感染。侵入性操作患者第二章败血症护理评估与监测系统化的护理评估和持续监测是早期发现败血症、判断病情变化和评价治疗效果的基础。本章将详细介绍评估要点、监测指标和评估工具的应用。早期识别护理评估要点1生命体征监测体温:监测核心体温,注意发热(>38°C)或低体温(<36°C)心率:持续心动过速(>90次/分)提示炎症反应呼吸频率:呼吸急促(>20次/分)或需要机械通气血压:收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg2意识状态评估使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估意识水平,警惕意识模糊、嗜睡、烦躁不安等表现。谵妄是败血症患者常见的神经系统表现,需要使用CAM-ICU等工具进行筛查。3尿量监测尿量是反映肾脏灌注和功能的重要指标。少尿(<0.5ml/kg/h持续2小时以上)提示肾功能受损或有效循环血量不足,需要及时调整液体治疗方案。4实验室指标关注血乳酸:>2mmol/L提示组织灌注不足血细胞计数:白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L生物标志物:降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)升高败血症护理风险评估工具SOFA评分序贯器官功能衰竭评分(SOFA)评估六大器官系统功能:呼吸系统(PaO₂/FiO₂比值)凝血系统(血小板计数)肝脏(胆红素水平)心血管系统(平均动脉压和血管活性药)中枢神经系统(GCS评分)肾脏(肌酐和尿量)SOFA评分增加≥2分提示器官功能障碍,与死亡率显著相关。qSOFA快速筛查快速SOFA评分用于床旁快速筛查,包括三项指标:呼吸频率≥22次/分意识改变(GCS<15分)收缩压≤100mmHg满足≥2项即为qSOFA阳性,提示不良预后风险增加,需要进一步评估和密切监测。护理提示:qSOFA工具简便易行,适合在普通病房快速筛查,但不能替代完整的SOFA评分和临床判断。结合临床表现与实验室数据,动态评估病情变化,至少每4-6小时重新评估一次,及时调整护理计划。精准监测动态掌控护理人员使用先进的监护设备持续监测患者生命体征和器官功能指标,通过精准的数据采集和分析,为临床决策提供可靠依据。第三章败血症护理干预原则败血症护理干预遵循"早期目标导向治疗"原则,包括感染控制、循环支持、呼吸管理等多方面措施。本章将详细阐述各项护理干预的具体实施要点。抗感染护理管理01及时采集培养标本在抗生素使用前采集至少两套血培养(不同部位),同时根据感染灶采集尿液、痰液、伤口分泌物等标本。采集过程严格无菌操作,确保标本质量。02合理使用抗生素按医嘱在采集标本后1小时内开始经验性抗生素治疗,选择广谱抗生素覆盖可能的病原体。遵循抗菌药物管理原则,注意给药时间、剂量和途径。03监测疗效与不良反应密切观察患者体温、感染指标变化,评估抗生素疗效。监测肝肾功能、过敏反应等不良反应,及时报告异常情况。04防止耐药发生根据培养结果和药敏试验调整抗生素方案,避免不必要的联合用药和长期使用。加强感染控制措施,防止耐药菌传播。黄金一小时:研究表明,在识别败血症后1小时内开始抗生素治疗可显著降低死亡率,护理人员应优先保障抗生素的及时给药。体液管理与循环支持液体复苏策略早期液体复苏是败血症治疗的基石。在识别败血症或败血性休克后,第一个3小时内给予30ml/kg晶体液快速输注。首选平衡晶体液(如乳酸林格液),避免过度使用生理盐水导致高氯性酸中毒。胶体液的使用需谨慎评估。动态监测指标平均动脉压(MAP)目标≥65mmHg中心静脉压(CVP)参考值8-12mmHg尿量目标≥0.5ml/kg/h血乳酸清除率中心静脉血氧饱和度(ScvO₂)≥70%避免液体过负荷严格监测液体平衡,记录每小时出入量。液体正平衡过多会导致组织水肿、肺水肿和腹腔间隔室综合征,影响器官功能。使用动态指标(如被动抬腿试验、脉搏压变异度)评估容量反应性,指导液体治疗。当患者循环稳定后,应采取保守的液体管理策略。血管活性药物应用当液体复苏后仍无法维持MAP≥65mmHg时,启用血管活性药物。去甲肾上腺素是首选药物,必要时联合使用血管加压素或多巴酚丁胺。通过中心静脉途径输注,密切监测血压、心率和心律,警惕心律失常、肢端缺血等并发症。呼吸支持护理呼吸功能评估监测呼吸频率、节律、深度和呼吸困难程度,评估血氧饱和度(SpO₂)和动脉血气分析。识别急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的早期征象。氧疗与机械通气根据氧合状态选择合适的氧疗方式,从鼻导管、面罩到高流量氧疗。必要时协助实施机械通气,采用小潮气量(6-8ml/kg理想体重)肺保护性通气策略。气道管理与预防保持气道通畅,定时翻身拍背、吸痰。严格执行呼吸机相关肺炎(VAP)预防集束化措施:抬高床头30-45°、口腔护理、气囊压力管理、每日镇静中断评估等。细致护理保障呼吸通畅气道管理是危重患者护理的核心技能之一。护理人员通过规范的气管插管护理、及时的气道清理和严格的无菌操作,确保患者呼吸道畅通,预防呼吸机相关并发症。第四章败血症患者营养支持护理营养不良会显著影响败血症患者的免疫功能、伤口愈合和预后。合理的营养支持是综合治疗的重要组成部分,需要遵循个体化原则和循证指南。营养风险筛查与评估早期筛查工具入院后24-48小时内完成营养风险筛查,使用以下工具:NRS2002(营养风险筛查2002):适用于住院患者NUTRIC评分:专门针对ICU危重患者mNUTRIC评分:不包含IL-6的简化版本评分≥5分提示高营养风险,需要积极的营养支持。个体化营养评估综合评估患者的营养状况:人体测量:体重、BMI、体重丢失比例生化指标:血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白能量代谢:使用间接测热法或预测公式器官功能:肝肾功能、胃肠道功能结合CSPEN2025版指南,制定个体化营养方案,设定合理的营养目标和实施路径。营养支持实施要点1优先肠内营养只要胃肠道功能允许,应尽早(24-48小时内)启动肠内营养。肠内营养可维护肠道屏障功能,减少细菌易位,降低感染并发症。经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘管输注营养液,从低剂量开始(10-20ml/h),逐步增加至目标量。监测胃残余量、腹胀、腹泻等耐受性指标。2蛋白质充足供给败血症患者处于高代谢、高分解状态,蛋白质需求显著增加。推荐蛋白质摄入目标:1.2-2.0g/kg/天,满足合成代谢和免疫功能需求。选择高质量蛋白质来源,必要时补充支链氨基酸、谷氨酰胺等条件必需氨基酸。监测氮平衡,评估蛋白质代谢状况。3能量供给策略急性期(前3-7天)采用允许性低热量喂养策略,能量供给为目标量的70-80%,避免过度喂养导致的代谢负担和并发症。稳定期逐步达到目标能量:25-30kcal/kg/天。能量来源合理分配:碳水化合物50-60%、脂肪30-40%、蛋白质15-20%。4微量营养素补充补充维生素、微量元素及免疫调节营养素:维生素C和E:抗氧化作用维生素D:免疫调节硒、锌:支持免疫功能ω-3脂肪酸:抗炎、改善氧合传统中医药与肠道保护结合传统中医药理论,败血症患者多呈现热毒炽盛、气阴两虚、瘀血阻络等证候。在西医治疗基础上,辨证施治,合理应用中药可促进康复。中医药调理肠道功能益生菌制剂:调节肠道菌群平衡中药汤剂:如大承气汤、生大黄等通腑泻热中药灌肠:改善肠道微循环,促进毒素排出针灸疗法:调节胃肠功能,促进肠蠕动促进肠道屏障功能恢复,维护肠道黏膜完整性,减少肠源性内毒素和细菌易位,预防肠源性感染,降低继发感染风险。第五章败血症疼痛与症状管理有效的症状管理不仅能提高患者舒适度,还能减少应激反应,改善预后。本章将介绍疼痛评估方法和各类症状的护理策略。疼痛评估与缓解规范化疼痛评估将疼痛作为第五生命体征,定期评估疼痛程度。清醒患者使用数字评分法(NRS)或视觉模拟评分法(VAS),镇静或无法交流患者使用行为疼痛量表(BPS)或重症监护疼痛观察工具(CPOT)。评估频率:静息时每4小时一次,操作前后及时评估。记录疼痛部位、性质、强度、持续时间和影响因素。多模式镇痛策略采用预防性镇痛和多模式镇痛理念,联合使用不同作用机制的镇痛药物,减少单一药物用量和副作用。阿片类药物:芬太尼、瑞芬太尼用于中重度疼痛非阿片类药物:对乙酰氨基酚、NSAIDs辅助镇痛:加巴喷丁、普瑞巴林非药物方法:体位调整、冷热敷、音乐疗法镇痛效果监测评估镇痛药物的疗效和不良反应。监测意识水平、呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等副作用。根据疼痛评分和患者反馈及时调整镇痛方案,确保患者舒适。目标:静息痛<3分,活动痛<5分。其他症状护理发热控制监测体温变化,体温>38.5°C时采取降温措施。物理降温:温水擦浴、冰袋外敷大血管走行处。药物降温:对乙酰氨基酚、布洛芬。避免寒战,寒战会增加氧耗和代谢负担。恶心呕吐管理评估恶心呕吐的严重程度和诱因。使用止吐药:昂丹司琼、甲氧氯普胺。调整肠内营养输注速度,少量多次。保持口腔清洁,提供口腔护理。防止误吸,采取半卧位或侧卧位。压疮预防使用Braden量表评估压疮风险,高危患者每2小时翻身一次。使用减压装置:气垫床、泡沫敷料。保持皮肤清洁干燥,避免潮湿和摩擦。加强营养支持,改善皮肤营养状况。深静脉血栓预防评估VTE风险,采取预防措施。机械预防:间歇充气加压装置、弹力袜。药物预防:低分子肝素、普通肝素。鼓励早期活动,被动或主动肢体运动。监测下肢肿胀、疼痛等血栓征象。第六章败血症患者心理与情感支持败血症患者及家属面临巨大的心理压力和情感挑战。提供人文关怀和心理支持是整体护理的重要组成部分,有助于改善患者体验和治疗配合度。心理护理重点识别心理问题败血症患者常见的心理问题包括:焦虑:对疾病、治疗和预后的担忧,表现为紧张、烦躁、坐立不安抑郁:情绪低落、兴趣减退、自我评价降低谵妄:ICU常见并发症,表现为意识障碍、注意力不集中、定向力障碍、幻觉妄想使用标准化评估工具:焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)。心理疏导策略建立信任关系:耐心倾听患者诉说,表现出同理心和理解,建立良好的护患关系。提供信息支持:用通俗易懂的语言解释疾病和治疗情况,减少因未知带来的恐惧。鼓励患者表达感受和担忧。放松训练:指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松、想象放松等技巧,缓解焦虑和紧张情绪。改善ICU环境:保持日夜节律,白天增加光照,夜间减少噪音和光照干扰。提供定向信息(日期、时间、地点),减少谵妄发生。必要时专业干预对于严重的焦虑、抑郁或谵妄患者,及时请心理咨询师或精神科医生会诊。必要时使用抗焦虑或抗抑郁药物,采用最小有效剂量,密切监测疗效和副作用。谵妄管理采用ABCDEF集束化策略:疼痛评估和管理、自主呼吸试验、谵妄监测、早期活动、家属参与。家属沟通与支持有效的家属沟通及时、准确、同理心的沟通能够减轻家属焦虑,增强信任,促进医患合作。沟通原则及时性:病情变化及时通报,不隐瞒不夸大准确性:使用通俗语言,避免医学术语,确保家属理解同理心:理解家属的担忧和焦虑,给予情感支持参与性:鼓励家属参与护理决策,尊重家属意愿家属支持措施提供信息资源:提供疾病相关的健康教育资料,介绍治疗和护理计划,解答疑问。探视安排:在条件允许的情况下,灵活安排探视时间,让家属参与部分护理活动,增强陪伴感。心理疏导:识别家属的心理压力,提供情绪宣泄的机会,必要时转介心理咨询服务。协助护理决策:在生命支持、治疗方案选择等重大决策中,充分沟通,尊重患者和家属的自主权和价值观。沟通桥梁心灵慰藉在ICU的走廊里,护理人员与患者家属温馨交流,及时传递病情信息,耐心解答疑问,给予情感支持。这份关怀不仅温暖了家属的心,也为患者的康复注入了力量。第七章败血症护理质量管理与安全持续的质量改进和安全管理是提升败血症护理水平、降低并发症和死亡率的关键。本章将介绍护理流程标准化和感染控制的具体措施。护理流程标准化1建立临床路径制定基于循证证据的败血症护理临床路径,明确各阶段的护理目标、干预措施和评价标准。包括早期识别、紧急处理、器官支持、并发症预防等环节。2规范操作流程制定标准操作程序(SOP),涵盖生命体征监测、标本采集、导管护理、药物配制和输注、机械通气管理等核心护理技术。确保每个护理人员按照统一标准执行。3实施集束化护理将多项循证护理措施整合为集束化干预方案,如败血症复苏集束、VAP预防集束、CAUTI预防集束、中心静脉导管感染预防集束等。强调措施的整体执行,而非单项措施。4持续培训教育定期组织败血症护理知识和技能培训,包括理论学习、案例讨论、模拟演练等形式。考核护理人员掌握程度,确保人人达标。建立专科护士制度,培养败血症护理专业人才。质量指标监测:建立败血症护理质量指标体系,如早期识别率、抗生素首剂及时率、液体复苏达标率、并发症发生率等,定期收集数据,分析存在问题,制定改进措施。感染控制与安全管理严格无菌操作所有侵入性操作严格遵循无菌技术原则,包括手卫生、无菌物品准备、操作区域消毒、操作过程无菌屏障等。重点加强中心静脉置管、气管插管、导尿等高风险操作的感染预防。手卫生是预防院内感染的最重要措施,严格执行WHO手卫生五大时刻:接触患者前、清洁/无菌操作前、体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。环境清洁消毒保持病房环境清洁,每日湿式清洁地面和物体表面。高频接触表面(床栏、监护仪、输液泵等)每日消毒2次以上。终