慢病管理科普方向：类风湿关节炎用药注意课件

类风湿关节炎用药注意课件演讲人2025-12-17

慢病管理科普方向：类风湿关节炎用药注意课件01ONE类风湿关节炎用药注意课件02ONE前言

前言作为风湿免疫科的临床护理工作者，我每天接触最多的就是类风湿关节炎（RA）患者。他们中有的被关节肿痛折磨得彻夜难眠，有的因长期用药出现肝肾功能异常，还有的因自行停药导致病情反复……这些真实的场景让我深刻意识到：RA的管理，“三分治疗，七分护理”，而用药护理更是贯穿整个病程的核心环节。类风湿关节炎是一种以慢性、对称性、侵袭性关节炎症为主要特征的自身免疫性疾病，全球发病率约0.5%-1%，我国约有500万患者。它不仅会破坏关节结构，导致残疾，还可能累及肺、心血管等系统，严重影响生活质量。而规范用药是控制炎症、延缓关节破坏的关键——但临床中，我见过太多患者因“担心副作用”自行减药、因“症状缓解”擅自停药、因“道听途说”更换药物，最终导致病情活动甚至加重。

前言今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家聊聊RA患者用药护理的那些“细节”。这些细节，可能藏在患者一句“最近胃有点反酸”的抱怨里，可能藏在家属“这药能不能少吃一片”的询问中，更可能藏在我们护理评估时多问的那一句“您最近有没有漏服药物？”里。03ONE病例介绍

病例介绍让我先带大家认识一位患者——李女士，48岁，家庭主妇。她是我门诊的“老熟人”了，第一次见面是2021年3月，主诉“双手腕、掌指关节肿痛伴晨僵3个月，加重1周”。现病史：3个月前无诱因出现双手腕、掌指关节肿胀疼痛，晨起僵硬感持续约2小时，活动后缓解；1周前因劳累后症状加重，晨僵延长至4小时，握筷、拧毛巾困难，自行停用“甲氨蝶呤”（原剂量7.5mg/周）1个月，自述“吃了胃不舒服，听说中药副作用小，改喝中药了”。既往史：确诊RA2年，初始予甲氨蝶呤（MTX）7.5mg/周+来氟米特（LEF）10mg/日+塞来昔布（Celecoxib）200mg/日，症状控制良好，1年前复查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均下降，关节超声无明显滑膜增生。

病例介绍用药史：近1个月自行停用MTX、LEF，仅服用塞来昔布（但因胃反酸，2周前也停了），改服某“祖传中药膏”（成分不详）。查体：双手腕、掌指关节（2-5）肿胀（+），压痛（++），腕关节活动度受限（背伸<30），握力20N（正常女性>30N）；心肺腹无异常；舌淡红，苔薄白，脉弦细。辅助检查：血沉（ESR）45mm/h（正常<20），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常<10），RF120IU/ml（正常<20），抗CCP抗体150RU/ml（正常<5）；肝肾功能：ALT42U/L（正常<40），余正常；双手X线：腕关节间隙轻度狭窄，无骨质破坏。

病例介绍这个病例很典型——患者有一定治疗依从性，但对药物副作用的恐惧、对“偏方”的轻信，以及对疾病慢性化的认知不足，导致了病情反复。而我们的护理工作，正是要从这些“痛点”入手。04ONE护理评估

护理评估面对李女士这样的患者，护理评估需要“多维度、细追问”。我习惯用“身体-用药-心理-社会”四维评估法，具体到RA用药护理，重点关注以下几点：

身体评估：炎症活动与靶器官损伤1关节症状：肿胀、压痛的关节数（DAS28评分的核心指标）、晨僵时间（李女士从2小时延长至4小时，提示炎症活动）、关节活动度（腕关节背伸<30影响日常生活）、握力（反映手部功能）。2全身表现：有无发热、乏力（提示系统性炎症）；有无肺间质病变体征（干咳、活动后气促）、心血管受累表现（心悸、胸痛）——这些可能与病情活动或药物副作用相关（如生物制剂增加感染风险）。3实验室指标：ESR、CRP反映炎症活动；肝肾功能（MTX、LEF可能引起肝损伤）、血常规（MTX可能导致骨髓抑制）、尿常规（NSAIDs可能引起肾损伤）。

用药评估：依从性与安全性这是RA用药护理的“核心战场”。我通常会问患者：“您平时怎么吃药？有没有漏服？有没有自己加减量？吃了药后身体有什么不舒服？”李女士的用药评估结果：用药依从性：自行停用MTX、LEF（因胃不适），塞来昔布因反酸停用，中药膏成分不明（可能含激素或NSAIDs）。药物副作用：自述“吃MTX后第二天恶心，不想吃饭”（MTX常见胃肠道反应）；“吃塞来昔布后胃里烧得慌”（NSAIDs的胃肠道刺激）；中药膏使用后“关节痛短暂缓解，但停药就反弹”（可能含激素）。用药认知：认为“西药副作用大，中药更安全”；不了解“RA需长期控制炎症，不能随意停药”；不知道“MTX需每周固定时间服用，漏服需及时补”。

心理社会评估：影响用药的隐形因素RA患者常因长期疼痛、功能障碍产生焦虑、抑郁（流行病学显示，RA患者抑郁发生率约30%）。李女士是家庭主妇，平时负责照顾孙子，关节痛让她“抱不动孩子，觉得自己没用”；丈夫工作忙，儿子在外地，缺乏照护支持；经济上，她担心“长期吃西药花钱多”（MTX、LEF每月约200元，中药膏300元/月）。这些心理压力和社会支持不足，都会影响她的用药决策。05ONE护理诊断

护理诊断基于评估，李女士的主要护理诊断如下（按优先级排序）：

疼痛（关节）：与关节炎症反应有关依据：自行停用DMARDs（改善病情抗风湿药），对中药安全性认知偏差，不了解药物漏服处理方法。在右侧编辑区输入内容2.知识缺乏（特定的）：缺乏RA规范用药知识（药物作用、副作用管理、依从性重要性）依据：双手腕、掌指关节肿胀压痛，VAS疼痛评分6分（0-10分），晨僵4小时。

焦虑：与病情反复、担心预后及经济负担有关01依据：自述“整天想着关节痛，晚上睡不着”，反复询问“这病是不是治不好了？”在右侧编辑区输入内容4.潜在并发症：药物性肝损伤、胃肠道溃疡（与MTX、NSAIDs使用相关）依据：MTX有肝毒性（李女士ALT已轻度升高），NSAIDs有胃肠道风险（患者有反酸史）。02

躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限有关依据：握力下降，无法完成拧毛巾、抱孩子等日常活动。06ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了3周短期目标（缓解症状、纠正错误认知）和3个月长期目标（控制炎症、提高用药依从性），具体措施如下：目标1：2周内关节疼痛VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至1小时内措施：药物干预：遵医嘱恢复MTX7.5mg/周（餐后服用，同时补充叶酸5mg/日，减少胃肠道反应），LEF10mg/日（改为睡前服，降低恶心发生率）；塞来昔布200mg/日（早餐后30分钟服用，加用奥美拉唑20mg/日护胃）。非药物干预：指导患者晨僵时用40℃温水浸泡双手10分钟，配合轻柔关节按摩；夜间佩戴腕关节支具固定，减少关节负荷；疼痛明显时，局部冰敷（每次15分钟，间隔1小时）。

护理目标与措施目标2：1周内患者能复述3种主要药物的作用、用法及常见副作用措施：个性化用药教育：用“图文手册+示范”讲解：MTX是“控制病情的关键药，每周固定一天吃，漏服不超过48小时要补服半量”；LEF“抑制免疫，需长期服用，停药需医生指导”；塞来昔布“缓解疼痛，但不能代替前两种药”。副作用管理技巧：教患者“MTX服用后第二天吃清淡易消化食物，恶心时含姜片”；“观察大便颜色（黑便提示消化道出血）、尿色（深黄提示肝损伤）”；“中药膏需确认成分，避免含激素导致病情反跳”。目标3：1周内焦虑情绪缓解（SAS焦虑量表评分从55分降至45分以下）措施：

护理目标与措施心理支持：倾听患者“抱不动孙子”的失落，肯定她“之前坚持用药控制得很好”的努力；用成功病例鼓励（如“有位和您同龄的患者，规范用药3年，现在能跳广场舞了”）。社会支持介入：联系其儿子视频沟通，动员丈夫“每天帮忙做饭、带孙子1小时”；介绍社区RA患者互助小组，让她通过同伴教育获得支持。目标4：3个月内无药物性肝损伤、胃肠道溃疡发生（ALT<40U/L，无黑便、呕血）措施：监测与预防：每2周复查血常规、肝肾功能（重点关注ALT、WBC）；每月评估胃肠道症状（反酸、胃痛）；指导患者“出现乏力、尿黄及时就诊”。

护理目标与措施生活方式调整：建议“戒烟酒，避免咖啡、辣椒等刺激食物”；“MTX服用当日不饮酒（加重肝损伤）”。目标5：3周内握力恢复至30N以上，能完成拧毛巾、抱孩子等日常活动措施：康复训练：在疼痛缓解后，指导“手指伸展-握拳训练（每日3组，每组10次）”；使用握力球（从10N开始，逐渐增加至30N）；推荐“八段锦”中的“双手托天理三焦”动作，改善腕关节活动度。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理RA患者因长期使用DMARDs、NSAIDs、生物制剂等，并发症风险较高。结合李女士的用药方案，我们重点关注以下并发症：

药物性肝损伤（MTX、LEF）观察要点：乏力、食欲减退、尿色加深（茶色尿）、皮肤/巩膜黄染；ALT、AST升高（>2倍正常值需停药）。护理：指导患者“MTX服用期间每月查肝功能”；“避免同时服用其他肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）”；“出现上述症状24小时内就诊”。

胃肠道损伤（NSAIDs）观察要点：上腹痛、反酸、黑便（提示消化道出血）；便潜血试验阳性。护理：NSAIDs建议餐后服用，联用PPI（如奥美拉唑）；避免与激素联用（增加溃疡风险）；告知患者“黑便或呕血是急症，需立即就医”。3.感染（生物制剂使用后，本例暂未用，但需提前教育）观察要点：发热（>38℃）、咳嗽、尿频尿急；血常规提示白细胞升高或降低（免疫抑制）。护理：若未来使用生物制剂（如TNF-α抑制剂），需提前筛查结核（PPD试验、T-SPOT）、乙肝（HBV-DNA）；指导患者“避免去人多场所，戴口罩，勤洗手”；“出现发热及时查感染指标”。

骨髓抑制（MTX）观察要点：乏力、易感冒（白细胞减少）；牙龈出血、皮肤瘀斑（血小板减少）；血常规示WBC<3.0×10⁹/L或PLT<100×10⁹/L。护理：MTX服用期间每2周查血常规；指导患者“用软毛牙刷，避免碰撞”；“出现上述症状及时就诊”。08ONE健康教育

健康教育出院前，我给李女士做了详细的健康教育，内容浓缩为“三记三不”：

记牢用药“三个关键点”时间：MTX每周固定一天（如周六早餐后），叶酸次日服用；LEF睡前服（减少恶心）；NSAIDs餐后30分钟。1剂量：MTX从7.5mg/周开始，如需加量需医生评估；不能“症状好就减，痛了就加”。2副作用信号：胃反酸→及时用护胃药；尿黄→查肝功能；感冒频繁→查血常规。3

做到用药“三个不”不自行停药：RA是慢性病，炎症控制后仍需维持治疗（就像“灭火后要留余温”），擅自停药80%会复发。01不迷信偏方：中药膏可能含激素（短期止痛，长期加重骨破坏），需在医生指导下使用。02不忽视复查：每月查血常规、肝肾功能，每3个月评估炎症指标（ESR、CRP）和关节超声。03

生活方式“三个调整”01活动：疼痛期以休息为主（关节制动），缓解期每天活动30分钟（散步、游泳），避免爬楼梯、提重物。02饮食：多吃富含Omega-3的食物（深海鱼、亚麻籽）抗炎；少盐（防高血压，NSAIDs可能引起水钠潴留）；禁酒（加重肝损伤）。03情绪：每天记录“疼痛日记”（时间、程度、诱因），帮助医生调整方案；参加病友会，分享经验（我把她拉进了科室的RA患者群）。09ONE总结

总结李女士出院3个月后复查，ESR18mm/h，CRP6mg/L，关节肿痛消失，握力恢复至32N。她告诉我：“现在每周六早上准时吃MTX，还提醒老伴儿帮我记着；胃也不反酸了，敢抱孙子了！”这个病例让我更深切地体会到：RA的用药护理，不是简单的“发药、交