关于定点医疗机构履行《医疗保障定点医疗机构服务协议》情况的自查报告

关于定点医疗机构履行《医疗保障定点医疗机构服务协议》情况的自查报告一、自查工作概述

为深入贯彻落实国家医疗保障政策，严格遵守《医疗保障定点医疗机构服务协议》，切实保障参保人员的合法权益，维护医保基金的安全稳定运行，我院于[具体时间段]开展了全面、深入、细致的医保服务协议履行情况自查工作。

本次自查工作按照“全面覆盖、突出重点、实事求是、立查立改”的原则，以《医疗保障定点医疗机构服务协议》为主要依据，涵盖了医保服务管理、医疗服务行为规范、费用结算与稽核、信息系统管理等各个方面。通过成立专项自查工作小组、制定详细的自查方案和检查表，组织各部门、各科室相关人员进行培训学习，确保自查工作有序、高效开展。

二、医保服务管理情况

（一）组织管理与制度建设

我院高度重视医保服务管理工作，成立了以院长为组长的医保管理领导小组，负责统筹协调和指导全院的医保工作；设立了专门的医保办公室，配备了具有专业知识和丰富经验的专职管理人员，具体负责医保政策的宣传、解释、落实以及与医保部门的沟通协调等工作。

同时，我院建立健全了一系列医保管理制度，包括医保服务协议管理制度、医保费用审核制度、医保信息系统管理制度、医保投诉处理制度等，明确了各部门、各岗位的职责和工作流程，确保医保服务管理工作有章可循、规范有序。

（二）医保政策宣传与培训

为提高全院职工对医保政策的认知度和执行能力，确保医保政策的准确落实，我院定期组织开展医保政策宣传和培训活动。通过专题讲座、业务培训、宣传栏、微信公众号等多种形式，向职工宣传解读医保政策法规、服务协议条款以及医保费用结算等相关知识。

在[具体时间段]内，我院共组织医保政策培训[X]次，培训人员达[X]人次；制作医保政策宣传栏[X]期，更新微信公众号医保政策宣传内容[X]条。此外，我院还积极开展面向参保人员的医保政策宣传活动，在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人解答参保人员的疑问，发放医保政策宣传资料[X]余份。

（三）医保投诉处理与服务质量提升

我院建立了完善的医保投诉处理机制，设立了专门的医保投诉电话和信箱，安排专人负责受理和处理参保人员的医保投诉。对参保人员的投诉，做到及时受理、认真调查、妥善处理，并在规定时间内将处理结果反馈给投诉人。

在[具体时间段]内，我院共受理医保投诉[X]起，均已圆满解决，投诉处理满意率达到[X]%。通过对医保投诉问题的分析和总结，我们发现存在部分医护人员对医保政策解释不够清晰、服务态度不够热情等问题。针对这些问题，我们及时采取了相应的整改措施，加强了对医护人员的服务意识和沟通技巧培训，进一步规范了医保服务行为，提高了服务质量和参保人员的满意度。

三、医疗服务行为规范情况

（一）诊疗行为管理

我院严格执行首诊负责制和三级医师查房制度，要求医务人员严格按照诊疗规范和临床路径进行诊疗活动，合理检查、合理治疗、合理用药。在诊疗过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，向患者详细解释病情和治疗方案，做到因病施治，避免过度检查、过度治疗和滥用药物等现象的发生。

通过自查发现，我院大部分医务人员能够严格遵守诊疗规范，但仍存在个别病历书写不规范、用药指征不明确等问题。针对这些问题，我们组织了病历书写规范培训和临床用药指导，加强了对病历质量和用药合理性的检查和审核力度，对存在问题的病历和处方进行了通报批评，并责令相关责任人限期整改。

（二）医保目录管理

我院严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录管理规定，确保医保报销范围内的药品、诊疗项目和服务设施的合理使用。在药品管理方面，我院建立了医保药品目录动态管理制度，定期对医保药品目录进行更新和维护，确保药品信息的准确性和及时性。同时，加强对药品采购、储存、使用等环节的管理，严格控制医保药品的使用比例和费用，避免医保基金的浪费。

在诊疗项目和服务设施管理方面，我院严格按照医保政策规定的范围和标准收费，对不符合医保报销范围的项目和设施，及时向患者做好解释说明工作。通过自查发现，我院医保目录管理工作总体情况良好，但仍存在个别项目收费与医保目录规定不一致的问题。针对这些问题，我们立即对收费系统进行了全面排查和整改，确保收费项目与医保目录完全相符。

（三）医保费用结算管理

我院严格执行医保费用结算制度，加强对医保费用的审核和控制。在医保费用结算过程中，要求医务人员严格按照医保政策规定的结算方式和标准进行操作，确保医保费用的准确结算和及时支付。同时，建立了医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和项目进行重点监控和分析，及时发现和解决医保费用管理中存在的问题。

通过自查发现，我院医保费用结算管理工作基本规范，但仍存在部分医保费用审核不够严格、结算数据上传不及时等问题。针对这些问题，我们加强了对医保费用审核人员的业务培训，提高了审核人员的业务水平和责任意识；同时，优化了医保信息系统，完善了结算数据上传功能，确保结算数据的及时、准确上传。

四、费用结算与稽核情况

（一）医保费用申报与结算

我院按照医保部门的要求，及时、准确地申报医保费用结算数据，并严格遵守医保费用结算流程和时间节点。在医保费用申报过程中，我们认真核对每一份申报数据，确保数据的真实性、准确性和完整性。对存在疑问的费用项目，及时与医保部门沟通核实，避免出现错申报、漏申报等问题。

在[具体时间段]内，我院共申报医保费用[X]元，医保部门审核通过[X]元，审核通过率达到[X]%。申报的医保费用均已按照规定时间和方式完成结算，结算准确率达到100%。

（二）医保费用稽核与内部审计

我院建立了内部医保费用稽核制度，定期对医保费用的使用情况进行内部审计和专项检查。通过检查病历、医嘱、费用清单等资料，对医保费用的合理性、合规性进行审核和评估，及时发现和纠正医保费用管理中存在的问题。

在[具体时间段]内，我院共开展内部医保费用稽核[X]次，稽核医保费用[X]元，发现并整改问题[X]个，涉及违规费用[X]元。对存在违规行为的科室和个人，按照医院相关规定进行了严肃处理，并在全院范围内进行了通报批评，起到了良好的警示教育作用。

（三）与医保部门的沟通与协调

我院注重与医保部门的沟通与协调，建立了定期联系机制，及时了解医保政策的调整和变化情况，积极配合医保部门开展各项工作。在医保费用结算过程中，与医保部门保持密切沟通，及时解决结算过程中出现的问题，确保医保费用的及时结算和支付。

同时，积极参与医保部门组织的培训和会议，加强对医保政策和管理要求的学习和理解，不断提高医保服务管理水平。在与医保部门的合作中，我们始终保持诚信、自律的态度，赢得了医保部门的信任和支持。

五、信息系统管理情况

（一）医保信息系统建设与维护

我院投入了大量资金，建立了完善的医保信息系统，实现了医保患者挂号、就诊、检查、治疗、结算等全过程的信息化管理。医保信息系统与医院信息系统（HIS）、医保部门信息系统实现了无缝对接，确保了医保数据的实时传输和共享。

同时，我院加强了对医保信息系统的维护和管理，安排了专业的信息技术人员负责系统的日常维护和管理，定期对系统进行安全检测和数据备份，确保系统的稳定运行和数据的安全可靠。在[具体时间段]内，医保信息系统未出现重大故障和数据安全事故。

（二）医保数据安全管理

我院高度重视医保数据安全管理工作，制定了严格的医保数据安全管理制度，明确了数据安全管理的职责和权限。对医保数据的采集、存储、使用、传输等环节进行严格管理，采取了加密、备份、访问控制等安全措施，确保医保数据的保密性、完整性和可用性。

同时，加强对医务人员的医保数据安全意识培训，要求医务人员严格遵守数据安全管理制度，不得随意泄露医保患者的个人信息和医疗数据。在自查过程中，未发现医保数据安全方面的问题。

六、存在的问题及整改措施

（一）存在的问题

1.部分医务人员对医保政策的理解和掌握还不够深入，在实际工作中存在执行不到位的情况。

2.病历书写和医保费用审核工作还存在一定的不足之处，个别病历存在书写不规范、用药指征不明确等问题。

3.医保服务宣传和沟通工作还需要进一步加强，部分参保人员对医保政策和报销流程不够了解。

4.医保信息系统的功能还需要进一步完善，部分操作流程不够便捷，影响了工作效率。

（二）整改措施

1.加强医保政策培训，定期组织医务人员参加医保政策学习和业务培训，邀请医保部门专家进行授课和指导，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。

2.强化病历书写和医保费用审核管理，制定更加严格的病历书写规范和医保费用审核标准，加强对病历质量和费用审核工作的监督检查，对存在问题的病历和费用项目及时进行整改。

3.加大医保服务宣传和沟通力度，通过多种渠道向参保人员宣传医保政策和报销流程，设立医保政策咨询台，安排专人解答参保人员的疑问，提高参保人员对医保政策的知晓率和满意度。

4.进一步完善医保信息系统功能，优化操作流程，提高工作效率。加强与医保部门信息系统的对接和数据共享，确保医保数据的及时、准确传输。

七、自查总结与展望

通过本次自查工作，我们对我院履行《医疗保障定点医疗机构服务协议》的情况有了全面、深入的了解，发现了存在的问题和不足之处，并及时采取了相应的