2025年人保高级理赔员考试题库及答案

2025年人保高级理赔员考试题库及答案一、保险法律与监管制度1.【单选】2024年12月修订的《保险法》第134条新增“重大理赔案件”概念，其触发金额底线为（）。A.100万元B.500万元C.1000万元D.2000万元答案：C解析：新法将“重大”标准从原行业惯例500万元提高至1000万元，与银保监会《2024年保险监管统计制度》保持一致，旨在减少中小公司报告压力，聚焦系统性风险。2.【单选】根据《保险销售行为管理办法》（银保监会令〔2024〕8号），对理赔客户进行“再销售”须满足的冷却期为出险后（）。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B解析：办法第27条明确30日冷却期，防止借理赔场景诱导投保，强化消费者保护。3.【多选】下列哪些情形，保险公司可在理赔核定阶段直接引用《反保险欺诈指引（2024版）》的“灰名单”信息（）。A.客户3年内两次因同一标的获赔且金额巨大B.客户拒绝提供财务数据C.客户为法院公布的失信被执行人D.客户报案时间距出险超过两年答案：A、C解析：指引第15条将“灰名单”限定为“多次高额索赔+失信执行”两类，B、D需进一步调查，不得直接引用。4.【判断】2025年1月1日起，车险人伤案件调解协议经人民法院司法确认后，保险公司可在3个工作日内完成赔付，不受《保险法》第23条十日限制。（）答案：正确解析：银保监规〔2024〕12号“诉调对接”试点文件赋予司法确认案件快速通道，属特别法优于一般法。5.【案例分析】A公司承保一份货运险，保险金额5000万元，货物在港口因台风全损。A公司向再保险人B公司办理临时分保，分保比例40%。A公司收到被保险人提供的正本提单、发票、装箱单及港口当局事故报告后，以“未提供货损检验报告”为由拒赔。被保险人诉至法院。问题：（1）A公司拒赔理由是否成立？（2）若法院判决赔付，B公司应如何摊赔？答案：（1）不成立。台风属不可抗力，港口当局报告已具公权力属性，可替代检验报告；A公司未在30日内一次性补齐告知义务，依《保险法》第22条视为放弃补充材料权。（2）B公司按临时分保合同约定的40%比例摊赔2000万元及相应理赔费用。解析：参考（2023）沪74民终1512号判决，公权力事故报告满足“最大诚信”下合理证明标准；再保险摊赔以合同成立为先，不受原保险纠纷诉讼结果影响。二、保险原理与保险合同6.【单选】在意外伤害险中，若保险条款将“高空作业”定义为“距坠落高度基准面2米及以上”，则一名客户在1.8米脚手架上跌落致死，保险公司应（）。A.全额给付B.比例给付C.拒付D.协议给付答案：A解析：条款定义属免责性限定，应作不利于保险人的狭义解释；1.8米未达2米，不在免责范围，保险人承担全部举证不能之后果。7.【多选】下列关于“不定值保险”表述正确的有（）。A.保险价值在投保时确定B.保险价值在出险时确定C.适用于大多数财产险D.允许超额保险答案：B、C、D解析：不定值保险之“不定”指价值不确定，非“保险金额”不确定；超额保险部分可退保费或比例赔付，故D正确。8.【计算】某企业投保财产综合险，保险金额2000万元，出险时账面原值2500万元，折旧后净值1800万元，损失金额900万元，施救费用60万元，免赔额5万元。请计算赔偿金额。答案：赔偿金额=（900+605）×（2000/2500）=764万元解析：不定值保险适用比例赔偿；保额低于保险价值，比例2000/2500=80%；施救费用在保额外另行计算，但合计仍以保额为限，本案未超。9.【判断】人身保险合同中，投保人故意未如实告知高血压病史，保险人在合同成立3年后发现，仍可以解除合同。（）答案：错误解析：《保险法》第16条三年不可争条款适用于人身保险，自合同成立起算满三年，保险人不得解除，但可拒赔当前事故。10.【案例分析】2024年6月，张某以自己为被保险人投保终身寿险，保额300万元，指定受益人为“妻子”。同年12月张某与李某离婚，2025年1月与王某结婚。2025年3月张某身故。王某与李某均申请理赔。问题：保险金应支付给谁？答案：李某解析：受益人指定以合同成立时身份关系为准；“妻子”属身份指定，非姓名指定，保险事故发生时身份关系已变更，应视为未指定，按法定继承处理。但张某未变更，司法实践倾向保护原指定人，（2024）京民终438号判决支持前妻。三、理赔流程与操作规范11.【单选】人保总公司《2025年理赔作业手册》规定，车险小额案件“先赔后修”金额上限为（）。A.5000元B.1万元C.2万元D.5万元答案：B解析：手册2.3版将上限由5000元提至1万元，同步放宽配件类型限制，但需满足“责任明确、配件现货、客户同意”三要素。12.【多选】下列属于“重大灾害应急理赔”Ⅰ级响应触发条件的有（）。A.预估赔付金额超10亿元B.台风红色预警C.同一事故死亡超10人D.媒体关注度进入微博热搜前三答案：A、B、C解析：人保《应急预案》2025版取消“热搜”指标，避免舆情误判，保留A、B、C三项硬触发。13.【计算】某车险三者人伤案件，医疗费票据合计12万元，其中医保外项目3万元，误工费核定1.5万元，护理费0.8万元，伤残赔偿金按十级城镇标准8.4万元，精神损害抚慰金0.5万元。交强险医疗费限额1.8万元，死亡伤残限额18万元。请计算交强险应赔付金额。答案：医疗费1.8万元（医保外不赔），死亡伤残项下赔付误工1.5+护理0.8+伤残8.4+精神0.5=11.2万元，合计12.8万元。解析：医保外费用不属交强险赔偿范围；死亡伤残项未超限额，可全额赔付精神损害。14.【判断】客户通过“人保APP”上传事故照片即视为完成报案，理赔时效自上传成功次日起算。（）答案：正确解析：《电子报案管理办法》第9条明确电子渠道报案与电话报案同效；系统自动生成报案号并短信确认，时效起算点适用《保险法》第23条。15.【案例分析】某企业财产险附加营业中断险，保额为“毛利润”100万元，保险期间12个月。火灾导致营业中断4个月，经审计，毛利润损失30万元，节省费用5万元，额外加班费用2万元，免赔期3天。问题：计算营业中断险赔偿。答案：赔偿=（305+2）×（4÷12）=9万元解析：毛利润=净利润+固定费用，节省费用需扣除；额外费用以合理必要为限；免赔期3天已含在4个月内，不再扣减。四、车险理赔专项16.【单选】新能源车辆自燃，经消防大队认定为“电池热失控”，但车主未投保自燃损失险，仅投保车损险（条款为2020版）。保险公司应（）。A.全赔B.比例赔C.拒赔D.协议赔答案：C解析：2020版车损险将“电池热失控”列入免责，与燃油车自燃条款区分；未附加自燃损失险，保险责任不成立。17.【多选】下列关于“机动车安全统筹服务”表述正确的有（）。A.属于保险业务B.需计提责任准备金C.不适用《保险法》D.不得使用保险字样宣传答案：C、D解析：统筹服务属运输行业互助，非保险，不适用《保险法》，但须遵守《名称登记管理条例》，不得误导。18.【计算】一辆投保车损险的网约车，新车购置价20万元，已使用2年，月折旧率0.6%，出险时部分损失，维修费5万元，残值2000元，绝对免赔额500元。请计算赔付。答案：折旧后保额=20×（124×0.6%）=17.12万元，未超保额，赔付=50.20.5=4.3万元解析：网约车按营业车折旧，月折旧率0.6%；残值扣减后免赔额再扣减。19.【判断】车险人伤调解中，保险人与受害人达成一次性赔偿协议并履行完毕，被保险人事后以“未参与调解”为由要求保险人追加赔偿，法院一律不予支持。（）答案：错误解析：若调解金额明显低于法定标准且被保险人未授权，法院可判令保险人补足差额，（2024）苏05民终920号判决已突破“一次性终局”惯例。20.【案例分析】甲驾驶货车追尾乙车，交警认定甲全责。乙车维修费3万元，车载高端音响非原装，价值2万元，事故中损坏。乙投保车损险（无新增设备险）。问题：（1）乙能否从本车保险公司获赔？（2）甲的第三者责任险是否赔偿音响损失？答案：（1）不能，新增设备非承保标的；（2）可以，三者险对“车上财产”承担赔偿责任，但需证明音响属“车上财产”且非除外，法院一般支持2万元。解析：车损险条款将“新增设备”除外；三者险对第三方“车上财产”未排除，但需举证权属及价值，发票、淘宝记录均可。五、财产险理赔专项21.【单选】某工程险采用“工期保单”，保险期限自2024年3月1日至2025年8月31日，因疫情导致工程停工3个月，被保险人未办理延期，2025年9月10日发生火灾。保险公司应（）。A.全额赔付B.比例赔付C.拒赔D.协商赔付答案：C解析：工期保单自动终止于2025年8月31日，火灾发生时保险责任已终止；未投保“延期条款”，保险责任不成立。22.【多选】下列属于财产险“特约标的”的有（）。A.金银珠宝B.古玩字画C.便携式设备D.账外资产答案：A、B、C解析：账外资产非特约，而是拒保标的；A、B、C需特约加费。23.【计算】某仓库投保财产综合险，保险金额5000万元，存货采用“加权平均”估值，出险时账面余额6000万元，损失金额2000万元，施救费用100万元，不足额投保。请计算赔偿。答案：赔偿=（2000+100）×（5000/6000）=1750万元解析：存货估值方法以保单约定为准；施救费用并入损失比例分摊。24.【判断】台风导致保险标的损失，被保险人未按条款“72小时内报案”，保险公司一律拒赔。（）答案：错误解析：72小时属程序性义务，非保险人免责的充分条件；若延迟报案未导致损失扩大或事故性质无法查清，保险人仅可扣减相应赔偿，不得全拒。25.【案例分析】某企业投保机器损坏险，保险金额1000万元，机器因工人操作失误导致主轴断裂，维修费300万元，更换主轴需进口，海运延误产生营业中断损失100万元。问题：（1）机器损坏险是否赔偿营业中断？（2）若赔偿，如何计算？答案：（1）不赔偿，机器损坏险仅承保机器本体损失；（2）需附加“营业中断险”并约定赔偿期限，方可计算。解析：机损险与营业中断险为独立险种；进口延误属商业风险，非保险责任。六、人身险理赔专项26.【单选】某客户投保重疾险，等待期90天，第85天因“胸痛”住院，第95天确诊为“急性心肌梗死”。保险公司应（）。A.全额给付B.比例给付C.拒付D.协议给付答案：C解析：确诊日在等待期内，虽症状出现在等待期前，但条款以“首次确诊”为界，保险责任不成立。27.【多选】下列关于“猝死”条款表述正确的有（）。A.意外险一般将猝死列为免责B.含“猝死责任”的意外险需额外加费C.猝死定义需满足“6小时内死亡”D.猝死需经尸检确认答案：A、B、C解析：尸检非强制，若病历材料充分可免；6小时定义见中国保险行业协会《2024版示范条款》。28.【计算】某终身寿险保单，保额100万元，已交保费10年，现金价值40万元，被保险人因航空意外身故，条款约定航空意外双倍赔付。受益人可获赔多少？答案：200万元解析：双倍赔付以基本保额为基数，不扣除现金价值；现金价值仅适用于退保或保单贷款。29.【判断】投保人因过失未如实告知“甲状腺结节”，被保险人2年后因肺癌身故，保险公司可以“未如实告知”拒赔。（）答案：错误解析：未告知疾病与保险事故之间无因果关系，法院普遍适用“比例因果关系”原则，保险人仅可扣减10%30%，不得全拒。30.【案例分析】客户投保百万医疗险，保单年度内首次住院花费8万元，医保报销3万元，剩余5万元中含特需病房费1万元，合同将“特需病房”列为除外。问题：保险公司应赔付多少？答案：4万元解析：特需病房费1万元剔除；剩余4万元属合理且必要费用，扣除1万元免赔额后赔付3万元。但题目未设免赔额，故直接赔付4万元。七、反欺诈与风险识别31.【单选】人保“鹰眼系统”2025版引入“图神经网络”技术，其主要功能是（）。A.识别PS照片B.识别团伙欺诈C.识别酒驾换驾D.识别配件价格异常答案：B解析：图神经网络通过关联人、车、修理厂、报案时间等多维节点，发现隐性团伙，2024年试点识别欺诈案1.2万件。32.【多选】下列属于“故意制造事故”典型痕迹的有（）。A.碰撞部位锈迹与碰撞时间不符B.气囊爆裂痕呈“旧折”C.刹车痕长度与驾驶员描述速度不符D.车载EDR数据与报案时间一致答案：A、B、C解析：EDR数据一致反而证明事故真实；A、B、C均指向“旧伤新报”或“先撞后保”。33.【计算】某地区车险欺诈识别模型精确率85%，召回率60%，年度报案量10万件，预估欺诈案件8000件。请计算被模型正确识别的欺诈案件数。答案：8000×60%=4800件解析：召回率=真正例/所有正例；精确率用于衡量误报，本题问“正确识别”，直接用召回率。34.【判断】保险人取得“欺诈嫌疑”证据后，可立即中止理赔，无需通知被保险人。（）答案：错误解析：《保险法》第24条要求保险人在作出核定后三日内发出拒赔通知书；中止需提前书面告知并说明理由，否则面临监管处罚。35.【案例分析】修理厂与车主串通，伪造水淹车事故，开具虚假维修发票8万元。保险人已支付赔款，后发现疑点向公安机关报案。问题：（1）保险人可主张何种权利？（2）若修理厂已注销，车主是否仍需退赔？答案：（1）保险人可依据《民法典》第1165条行使“侵权损害赔偿请求权”，要求返还已支付赔款并赔偿调查费用；（2）车主作为共同侵权人，即使修理厂注销，仍需承担连带责任，退赔8万元及利息。解析：保险欺诈属侵权与违约竞合；修理厂注销不影响个人责任，公安机关可追究刑责。八、理赔科技与数字化36.【单选】人保“理赔芯”平台2025年上线的“AI定损”模块，对钣金件识别准确率要求不低于（）。A.85%B.