急救医学关键技能：主动脉夹层识别课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：主动脉夹层识别课件01前言ONE前言作为急诊监护室工作了12年的护士，我见过太多因“胸痛”就诊的患者：有的是心绞痛，含服硝酸甘油后逐渐缓解；有的是胃食管反流，捂着胸口直喊“烧心”；但有一类患者，他们的疼痛像一把烧红的刀，从胸口直划到后背，血压高得离谱，双侧胳膊测出来的血压能差30mmHg——这就是主动脉夹层，被称为“人体炸弹”的急危重症。记得去年冬天一个夜班，凌晨3点，推床送进来一位52岁的男性患者，手捂着胸口，额头全是汗，声音颤抖着说：“护士，我胸痛得像被撕裂了一样，从胸口一直到后背……”当时我给患者测血压，右上肢190/110mmHg，左上肢160/95mmHg，这个差值让我心里“咯噔”一下——这不是普通的心绞痛，更像是主动脉夹层！后来CTA（主动脉CT血管造影）证实了我的判断：StanfordA型夹层，破口位于升主动脉。幸运的是，患者从入院到手术仅用了4小时，最终转危为安。但我也见过因误诊为“胃痛”而延误救治的患者，送到医院时夹层已累及肾动脉，最终肾衰竭。前言主动脉夹层起病急、进展快，24小时内每小时死亡率增加1%～2%，早期识别是挽救生命的关键。作为急救医学的关键技能，如何快速识别、精准护理，是我们每个急诊医护人员的必修课。今天，我就结合临床实际，用一个真实病例，和大家聊聊主动脉夹层的识别与护理。02病例介绍ONE病例介绍患者张某，男，52岁，建筑工人，有10年高血压病史，平时靠“硝苯地平缓释片”控制，但经常忘记服药，血压波动在150-180/90-100mmHg之间。2023年11月15日23:30，患者在工地搬运钢筋时突然出现胸背部撕裂样疼痛，伴恶心、大汗，自服“硝酸甘油”2片无效，疼痛逐渐向腰背部放射。家属拨打120，急救车30分钟后到达现场。急救医生查体：意识清楚，面色苍白，右上肢血压200/120mmHg，左上肢170/105mmHg，心率110次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及杂音。初步怀疑“主动脉夹层”，立即给予吗啡5mg静脉注射镇痛，建立两条静脉通路，泵入尼卡地平控制血压，同时联系我院急诊开通绿色通道。病例介绍00:40患者到达我院急诊，我作为首接护士，第一时间复测双侧血压（右195/115mmHg，左168/100mmHg），观察到患者痛苦面容，双手紧压后背部，自述“疼得想撞墙”。立即通知医生，急查血常规、心肌酶（肌钙蛋白阴性）、D-二聚体（12.5μg/mL，显著升高），同时行床旁心电图（窦性心动过速，无ST段抬高）。1:10完成主动脉CTA，结果提示：升主动脉至腹主动脉可见双腔征，破口位于升主动脉起始部，符合StanfordA型主动脉夹层。1:30患者被送入外科监护室，立即启动多学科会诊（心外科、麻醉科、ICU），2:00急诊行“升主动脉置换+主动脉弓部人工血管置换术”，术中发现夹层已累及左锁骨下动脉。术后转入ICU，经积极抗凝、控制血压、维持器官灌注等治疗，10天后病情稳定出院。03护理评估ONE护理评估从接到患者的那一刻起，护理评估就开始了。主动脉夹层的护理评估需要“快、准、全”，既要抓住关键症状，又要排除其他急症（如急性心梗、肺栓塞）。结合张某的病例，我总结了以下评估要点：疼痛评估——识别夹层的“第一信号”主动脉夹层的疼痛有3个典型特征：性质剧烈：患者常描述为“撕裂样”“刀割样”疼痛，区别于心绞痛的“压榨感”或“闷痛”。张某入院时疼得直冒冷汗，甚至说“比生孩子还疼”，这是重要线索。部位迁移：疼痛起始于前胸（升主动脉夹层）或背部（降主动脉夹层），可随夹层延伸向腹部、下肢放射。张某的疼痛从胸口“窜”到腰背部，符合夹层进展的特点。持续性：疼痛一旦发生，多为持续性，含服硝酸甘油无效（与心绞痛不同）。张某自服2片硝酸甘油后无缓解，这也提示不是冠脉问题。生命体征——隐藏的“危险信号”血压异常：约70%的患者有高血压病史（张某的血压长期控制不佳），且双侧肢体血压差＞20mmHg（张某右上肢比左上肢高27mmHg）。这是因为夹层可能累及锁骨下动脉，导致单侧肢体灌注不足。01心率增快：疼痛和应激会导致心率代偿性增快（张某心率110次/分），但需警惕心率过快增加主动脉剪切力，加重夹层。02其他体征：若夹层累及颈动脉，可出现意识模糊、偏瘫；累及肾动脉，可出现少尿、血肌酐升高；累及肠系膜动脉，可出现腹痛、血便。03既往史与诱因——寻找“引爆点”主动脉夹层的常见诱因包括：长期高血压（张某的主要诱因）、马凡综合征、外伤、妊娠等。评估时需详细询问患者：“平时血压控制得怎么样？最近有没有搬重物、剧烈咳嗽？”张某是建筑工人，搬运钢筋时突然用力，可能是夹层的诱发因素。辅助检查——确诊的“金标准”D-二聚体：显著升高（＞5μg/mL），但需结合临床（肺栓塞、心梗也可能升高）。张某的D-二聚体12.5μg/mL，提示存在急性血栓或血管损伤。心电图：无ST段抬高（与急性心梗鉴别），但可能因夹层累及冠脉开口出现心肌缺血表现。主动脉CTA：是确诊的金标准，可明确夹层分型（StanfordA型累及升主动脉，需急诊手术；B型不累及升主动脉，可药物或介入治疗）。张某的CTA显示破口在升主动脉，属于A型，必须尽快手术。04护理诊断ONE护理诊断基于对张某的评估，结合主动脉夹层的病理生理（内膜撕裂→血液进入中膜→形成假腔→压迫真腔导致器官缺血），我们提出以下护理诊断：急性疼痛：与主动脉内膜撕裂、假腔扩张有关依据：患者主诉胸背部撕裂样疼痛，疼痛评分（NRS）8分（0-10分），伴面色苍白、大汗。潜在并发症：心包填塞、急性肾损伤、脑卒中、下肢缺血依据：StanfordA型夹层易累及主动脉瓣（导致急性心衰）、心包（心包积血→填塞）；假腔压迫肾动脉可致肾灌注不足；累及颈动脉或脊髓动脉可致脑或脊髓缺血。焦虑/恐惧：与突发剧烈疼痛、疾病威胁生命有关依据：患者长期未规律服用降压药，对“血压高不难受就不用吃药”存在认知误区。在右侧编辑区输入内容（四）知识缺乏（特定的）：缺乏高血压管理及主动脉夹层预防的相关知识依据：患者反复询问“我是不是快死了？”，家属情绪紧张，不停踱步。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需围绕“稳定病情、预防恶化、为手术争取时间”展开，措施要具体、可操作，且需与医生密切配合。目标1：2小时内疼痛评分降至≤3分，患者主诉疼痛缓解措施：环境干预：保持病房安静，减少声光刺激（拉窗帘、调暗灯光），协助患者取平卧位（避免用力）。药物镇痛：遵医嘱使用吗啡（5-10mg静脉注射）或哌替啶，注意观察呼吸抑制（呼吸＜12次/分时及时处理）。张某注射吗啡10分钟后，疼痛评分从8分降至5分，30分钟后降至3分。非药物镇痛：通过心理疏导（“您现在在我们科，我们会全力帮您止疼”）、分散注意力（播放轻音乐）缓解疼痛感知。（二）目标2：4小时内将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-70目标1：2小时内疼痛评分降至≤3分，患者主诉疼痛缓解次/分措施：血压管理：使用静脉降压药（如尼卡地平、硝普钠），目标是“快速、平稳”降压。需每5分钟监测一次血压（张某前2小时每5分钟测一次双上肢血压），避免血压波动过大（波动＞20mmHg可能加重夹层）。注意：硝普钠需避光使用，连续输注不超过72小时（避免氰化物中毒）；尼卡地平对冠脉和脑血管有扩张作用，更适合合并缺血风险的患者。心率控制：β受体阻滞剂（如艾司洛尔）可降低心肌收缩力（dP/dt），减少主动脉剪切力。张某泵入艾司洛尔后，心率从110次/分降至68次/分。目标3：住院期间不发生严重并发症（或早发现、早处理）措施：心包填塞观察：每小时听诊心音（是否遥远）、观察颈静脉是否怒张、测量奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）。张某术后第1天出现心率增快（95次/分）、血压下降（90/60mmHg）、颈静脉怒张，立即通知医生，床旁超声确认心包积液，行心包穿刺引流后缓解。肾损伤观察：每小时记录尿量（目标≥0.5mL/kg/h），监测血肌酐（张某术后6小时尿量20mL/h，血肌酐180μmol/L，立即扩容并调整降压药，尿量逐渐恢复）。神经功能观察：每2小时评估意识（格拉斯哥评分）、双侧瞳孔、肢体活动（张某术后未出现偏瘫、失语）。目标4：患者及家属焦虑程度减轻，能配合治疗措施：心理支持：用简单易懂的语言解释病情（“您的主动脉内膜破了个口，血液流到中间层，但我们已经控制了血压，接下来手术可以修复它”），避免使用“风险”“死亡率”等刺激性词汇。家属沟通：安排固定护士与家属沟通（“我是您的责任护士，有任何问题可以随时找我”），每2小时告知病情进展（张某家属说：“知道你们在盯着，我们心里踏实多了”）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理主动脉夹层的并发症是导致死亡的主要原因，护理人员需“眼观六路，耳听八方”，重点关注以下4类：（一）心包填塞——最危急的并发症（多见于StanfordA型）表现：突发呼吸困难、烦躁、血压下降、颈静脉怒张、心音遥远。护理：立即通知医生，准备心包穿刺包，持续吸氧（6-8L/min），建立中心静脉通路（便于快速补液）。张某术后出现心包填塞时，我们5分钟内完成床旁超声和穿刺准备，为抢救争取了时间。急性肾损伤——最常见的器官缺血表现：尿量＜0.5mL/kg/h（如张某体重70kg，尿量＜35mL/h），血肌酐进行性升高。护理：严格记录每小时尿量（使用精密尿袋），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。若尿量持续减少，需考虑夹层累及肾动脉，及时联系介入科行肾动脉支架置入。脑卒中——最易漏诊的并发症表现：意识模糊、言语不清、一侧肢体无力（如患者突然说“我右手拿不住杯子了”）。护理：每2小时进行神经功能评估（可使用“FAST”原则：F-面部不对称，A-手臂无力，S-言语不清，T-及时送医）。一旦发现异常，立即暂停抗凝（如肝素），急查头颅CT。下肢缺血——最直观的并发症表现：双下肢皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白或发绀。护理：每小时触摸足背动脉（可用多普勒超声辅助），测量双下肢腿围（肿胀提示缺血性水肿）。张某术后左下肢皮温略低，我们立即抬高下肢15，避免受压，3小时后皮温恢复。07健康教育ONE健康教育主动脉夹层的复发率约5%～10%，健康教育是降低复发、改善预后的关键。我们需分阶段进行：急性期（住院期间）：强调“绝对制动”活动指导：严格卧床（包括大小便），避免翻身时用力（可使用气垫床预防压疮）。张某刚入院时总想坐起来，我们反复解释：“您现在动一下，主动脉就可能多撕一点，咱们先躺着，等手术了再慢慢动。”饮食指导：低盐（＜5g/天）、低脂、易消化饮食（如粥、面条），避免用力排便（可予缓泻剂，如乳果糖）。恢复期（术后1-3个月）：重点是“血压管理”用药指导：强调终身服用β受体阻滞剂（如美托洛尔）和长效降压药（如氨氯地平），不可自行停药（张某出院时说：“我以前总觉得血压不高就不用吃药，现在知道了，这药是保命的！”）。监测指导：每天早晚测血压（记录双上肢血压），若血压＞140/90mmHg或波动＞20mmHg，及时就诊。长期（出院后）：预防“二次撕裂”生活方式：避免剧烈运动（如跑步、搬运重物），可选择散步、太极拳；戒烟限酒（张某是烟民，我们联合戒烟门诊帮他制定了戒烟计划）。复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查主动脉CTA，以后每年复查1次，观察假腔是否闭合、有无新破口。08总结ONE总结回想起张某出院时，他握着我的手说：“护士，要不是你们当时反应