医疗机构感染控制管理操作规程

医疗机构感染控制管理操作规程医疗机构感染控制是保障医疗质量、维护医患安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性与有效性。为规范医疗机构感染防控行为，降低医院感染发生风险，结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，制定本操作规程，旨在为各级医疗机构提供科学、实用的感染控制管理指引，推动感染防控工作系统化、标准化开展。一、总则（一）目的通过建立规范化、精细化的感染控制管理体系，预防与控制医院感染的发生、传播，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，提升医疗服务质量与安全水平。（二）适用范围本规程适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的感染控制管理工作，涵盖诊疗活动全流程、全场景的感染防控要求。（三）基本原则1.预防为主：以源头防控为核心，通过规范操作、环境管理、人员防护等措施，减少感染风险因素。2.科学规范：依据循证医学证据与国家行业标准，制定符合诊疗特点的防控策略，确保措施的有效性与合规性。3.全员参与：感染防控是医疗机构全体人员的共同责任，需强化全员防控意识，明确岗位责任，形成协同防控机制。4.持续改进：通过监测、评估、反馈等环节，动态优化防控流程，适应诊疗技术发展与感染风险变化。二、组织管理体系（一）管理架构1.医院感染管理委员会：由医疗机构主要负责人牵头，医务、护理、感控、后勤、临床科室等多部门负责人组成，负责统筹感染防控规划、制度制定、资源调配，每季度召开会议审议感染防控重点工作。2.感染管理部门：独立设置或与相关科室整合（如感控科、感控办），配备专职感控人员（按床位数或诊疗量合理配置），承担感染防控的日常管理、技术指导、监测评估等工作。3.科室感染管理小组：以科主任、护士长为组长，感控医生、感控护士为核心成员，负责本科室感染防控措施的落实、培训、自查与问题整改，每月召开小组会议分析科室感染风险。（二）人员职责1.感控专职人员：制定感染防控计划，开展医务人员培训与考核，组织消毒灭菌效果监测、感染病例调查，协调多部门解决感染防控难点问题。2.感控医生/护士：参与科室感染防控方案制定，督导医务人员手卫生、无菌操作等行为，及时报告疑似感染暴发事件，协助感控部门开展监测与干预。3.全体医务人员：严格执行感染防控操作规程，落实手卫生、个人防护、器械消毒等要求，主动报告感染相关异常情况，参与感染防控培训与演练。三、重点环节感染防控（一）建筑布局与设施管理1.区域划分：诊疗区域应明确划分清洁区、潜在污染区、污染区，设置清晰的流程指引与标识（如颜色、文字提示），确保人员、物品按流程单向流动，避免交叉污染。2.通风与采光：诊疗场所优先采用自然通风，无法自然通风时应配备机械通风系统（如新风系统、空气消毒机），保证空气流通；手术室、ICU等重点科室需定期监测空气质量（如尘埃粒子、菌落数）。3.洗手设施：诊疗区域每间诊室、病房、治疗室等应配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施（如干手纸、烘手器），并设置“手卫生”标识，确保医务人员、患者可便捷执行手卫生。（二）人员感染防控1.手卫生管理：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，必须执行手卫生（流动水洗手或速干手消毒剂揉搓），科室应定期监测手卫生依从率与正确率，针对问题开展改进。2.个人防护：根据诊疗操作的感染风险（如血液暴露、呼吸道传播疾病诊疗），选择合适的防护用品（如医用外科口罩、护目镜、防护服、手套等），确保防护用品的正确穿脱与规范使用，避免职业暴露。3.职业暴露处理：发生锐器伤、血液体液喷溅等职业暴露时，应立即按“一挤、二冲、三消毒”处理（如锐器伤需挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒），并及时报告感控部门，按要求进行随访与预防性用药。（三）医疗器械与物品管理1.清洁、消毒与灭菌：接触皮肤、黏膜的器械（如体温计、血压计袖带）应做到“一人一用一消毒”；进入人体无菌组织的器械（如手术器械、注射器）必须灭菌处理。复用器械应遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，使用专用清洗设备与消毒剂，灭菌后需监测灭菌效果（如化学指示卡、生物监测），确保灭菌合格。2.一次性用品管理：一次性医疗器械、器具（如注射器、输液器）严禁重复使用，使用后按医疗废物规范处置；一次性防护用品（如口罩、手套）应在污染后及时更换，不得跨区域使用。3.设备维护：呼吸机、透析机、内镜等精密设备应制定专项维护与消毒方案，定期进行生物监测（如内镜清洗后细菌培养），确保设备清洁、性能完好。（四）环境感染防控1.清洁与消毒：诊疗环境表面（如桌面、床栏、门把手）应根据污染程度选择清洁或消毒措施，日常清洁采用含氯消毒剂（如500mg/L含氯消毒液）擦拭，污染时（如血液体液污染）应先清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒液消毒。地面清洁采用湿式清扫，污染区域需用消毒剂拖拭，拖布、抹布应分区使用，用后清洗消毒，悬挂晾干。2.医疗废物管理：医疗废物应分类收集（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物），使用专用包装物或容器，日产日清；暂存处应远离诊疗区域，定期消毒，防止渗漏、异味扩散。3.污水处置：医疗机构污水应经预处理（如化粪池、消毒池）后排放，传染病区污水需加氯消毒，确保排放水质符合《医疗机构水污染物排放标准》。（五）重点科室感染防控1.手术室：严格执行无菌手术操作规范，术前30分钟开启层流系统，术中限制人员流动；手术器械采用压力蒸汽灭菌，植入物需进行生物监测；术后及时清洁消毒，监测空气、物表菌落数。2.重症医学科（ICU）：实行“一人一陪护”或无陪护管理，患者使用的呼吸机管路、监护仪探头等做到“一人一用一消毒”；定期对环境、设备进行终末消毒，重点监测多重耐药菌感染患者的隔离措施落实情况。3.血液透析室：透析机每次使用后进行消毒，透析器复用需严格评估（如非乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒感染患者的透析器可复用），复用过程需记录相关参数；患者透析前需筛查传染病指标，固定透析单元与设备。4.口腔科：牙钻、车针等器械使用后立即清洗，采用压力蒸汽灭菌；诊疗过程中使用强吸、弱吸系统减少气溶胶产生，诊疗区域配备空气消毒设备，每日诊疗结束后进行终末消毒。四、感染监测与评估（一）监测内容1.医院感染病例监测：通过电子病历系统、临床科室报告等途径，主动监测住院患者的感染发生情况，重点关注手术部位感染、导管相关感染（如导尿管、中心静脉导管）、呼吸机相关肺炎等，及时分析感染危险因素（如抗菌药物使用、侵入性操作）。2.消毒灭菌效果监测：定期对灭菌器械（如灭菌包、内镜）、消毒设备（如紫外线灯、干热灭菌器）进行生物监测或化学监测，确保消毒灭菌效果达标；每季度对重点科室环境（空气、物表、医务人员手）进行微生物监测，记录菌落数并分析趋势。3.耐药菌监测：对临床分离的多重耐药菌（如MRSA、CRE）进行追踪管理，建立耐药菌感染患者的隔离台账，督导科室落实接触隔离措施（如单间隔离、专用器械），定期通报耐药菌流行趋势。（二）评估与反馈1.数据分析：感控部门每月汇总监测数据，分析感染率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率等指标的变化趋势，识别高风险环节（如某科室手术部位感染率异常升高）。2.风险评估：结合监测结果与临床反馈，开展感染风险评估（如新建科室布局合理性、新技术开展的感染风险），提出针对性改进建议（如优化手术流程、增加消毒频次）。3.持续改进：将感染防控问题纳入医疗机构质量改进项目，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）优化流程，如针对手卫生依从率低的问题，开展“手卫生明星科室”评选活动，强化全员意识。五、培训与宣教（一）医务人员培训1.新员工培训：入职时开展感染防控岗前培训，内容包括手卫生、个人防护、消毒灭菌技术、医疗废物管理等，考核合格后方可上岗。2.在岗培训：每年度组织全员感染防控培训，针对重点科室、新技术开展专项培训（如内镜诊疗感染防控、新冠病毒感染诊疗防护）；感控人员需参加国家级、省级继续教育，更新专业知识。3.考核与反馈：通过理论考试、操作考核（如穿脱防护服、手卫生操作）评估培训效果，对考核不合格人员进行补考或再培训，确保全员掌握核心防控技能。（二）患者与家属宣教1.入院宣教：向患者及家属介绍医院感染防控要求（如探视制度、手卫生重要性），发放宣传资料（如手卫生图解、陪护须知），引导其配合防控措施。2.针对性宣教：对感染性疾病患者（如呼吸道传染病、多重耐药菌感染患者）进行专项宣教，指导其正确佩戴口罩、执行手卫生，告知隔离的必要性与注意事项。3.健康促进：通过公众号、宣传栏等渠道，向公众普及医院感染防控知识（如如何安全就医、陪护注意事项），提升社会对感染防控的认知。六、应急处置（一）突发感染事件报告发现疑似医院感染暴发（如3例及以上同源感染病例）、职业暴露聚集事件（如同一科室多名医务人员发生锐器伤）时，临床科室应立即报告感控部门，感控部门核实后2小时内报告医疗机构负责人，并按规定向属地卫生健康部门、疾控机构报告。（二）应急防控措施1.隔离与管控：对感染暴发相关患者采取单间隔离或集中隔离，暂停相关诊疗操作（如手术、内镜检查），对污染区域进行终末消毒；对职业暴露人员进行隔离观察，预防疾病传播。2.溯源与调查：感控部门联合临床、检验科室开展流行病学调查，分析感染源（如污染器械、医务人员带菌）、传播途径（如接触传播、空气传播），采集标本进行病原学检测，明确感染原因。3.措施优化：根据调查结果，调整防控策略（如更换消毒剂、优化操作流程），开展针对性培训（如某器械消毒方法培训），防止事件扩大。（三）应急物资储备医疗机构应储备充足的应急防护物资（如N95口罩、防护服、护目镜）、消毒物资（如含氯消毒液、过氧乙酸）、检测试剂（如快速核酸检测试剂），建立物资台账，定期检查有效期与储备量，确保应急状态下供应充足。七、监督与持续改进（一）内部监督1.自查与督查：科室感染管理小组每周开展自查（如手卫生执行、医疗废物分类），感控部门每月进行专项督查（如重点科室消毒灭菌效果、隔离措施落实），对发现的问题开具整改通知书，跟踪整改情况。2.质量考核：将感染防控指标（如医院感染率、手卫生依从率）纳入医疗机构绩效考核体系，与科室评优、个人绩效挂钩，强化责任落实。（二）外部监督接受卫生健康部门、疾控机构的监督检查，配合开展医院感染现患率调查、专项督导（如新冠疫情防控督导），对检查发现的问题及时整改，持续提升防控水平。（三）持续质量改进1.案例分析：每月召开感染管理委员会会议，分析典型感染案例（如某患者手术部位感染的原因），总结经验教训，优化防控流程。2.新技术应用：关注感染防控新技术（如AI手卫生监测系统、低温