牙齿矫正治疗知情同意书范本

尊敬的患者及家属：您好！牙齿矫正（正畸）治疗是通过医学手段调整牙列、咬合及颌面部形态的专业诊疗行为，过程中需打破口腔原有生理平衡，存在一定不确定性。为让您充分了解治疗的获益与风险，保障您的知情选择权，我们制定本知情同意书，烦请您仔细阅读并确认以下内容：一、患者基本信息姓名：__________｜性别：__________｜年龄：__________病历号：__________｜联系电话：__________主诉：__________（如“牙齿不齐影响美观”“咬合不适”等）现病史/既往史：__________（如“无特殊疾病史”“曾行××治疗”等）二、治疗概述（一）治疗目标通过佩戴矫治器（固定/隐形/功能性矫治器等），调整牙齿位置、牙弓形态及颌骨关系，实现：牙齿排列整齐，咬合关系协调；改善咀嚼、发音等口腔功能；提升面部美观度，增强自信心。（二）治疗方式结合您的口腔检查（牙列、咬合、颌骨形态）、影像学资料（X光片、CBCT）及模型分析结果，拟定治疗方案为：__________（如“固定金属托槽矫治”“隐形无托槽矫治”“早期功能矫治+固定矫治联合治疗”等）。（三）治疗周期预计总疗程约__________（如“1~2年”，具体以牙齿移动效率、配合程度为准），复诊频率为每__________（如“4~8周”）一次。三、治疗预期效果与局限性（一）预期效果在您积极配合治疗（按时复诊、维护口腔卫生、遵医嘱佩戴矫治器/保持器）的前提下，多数患者可实现：牙齿排列整齐，牙间隙/拥挤问题改善；上下牙咬合关系趋于正常（如“尖窝相对”的理想咬合）；面部侧貌（如下颌前突/后缩、嘴突等）得到一定程度改善；口腔清洁难度降低，患龋、牙周病风险减少。（二）局限性1.正畸治疗主要调整牙齿及牙槽骨的位置，对颌骨骨骼形态的改善有限（如严重骨性错颌，可能需联合正颌手术或接受部分骨骼问题残留）；2.治疗效果受个体差异（牙齿移动潜力、牙周健康、生长发育阶段等）影响，无法保证100%达到“完美”标准；3.治疗结束后需长期佩戴保持器（通常1~2年，甚至终身夜间佩戴），否则牙齿有复发移位的可能；4.若存在“牙列严重拥挤需拔牙矫治”“咬合干扰需调磨牙齿”等情况，需您理解并接受相应的牙齿结构改变。四、治疗风险及并发症（请重点关注）正畸治疗是生理性牙齿移动过程，需打破口腔原有平衡，可能伴随以下风险（发生率因个体差异、治疗方案、配合程度而异，医生会尽力预防并及时处理）：（一）牙齿脱矿/龋坏矫治器（尤其是固定托槽）会增加口腔清洁难度，若刷牙不彻底、未使用含氟牙膏/漱口水，牙齿表面易出现白斑（脱矿），甚至发展为龋洞。*应对措施*：每日至少刷牙2次（配合正畸牙刷、牙线、冲牙器），定期涂氟，发现白斑及时行再矿化治疗。（二）牙根吸收牙齿移动时，牙根表面的牙骨质可能少量吸收，导致牙根长度轻微缩短（多数不影响牙齿功能）。极少数患者（如存在遗传易感性、牙齿移动幅度过大）可能出现明显牙根吸收，需提前终止治疗或接受后续修复。*应对措施*：治疗中定期拍摄X光片监测牙根，医生会根据情况调整矫治力大小、方向。（三）牙齿松动牙齿移动时，牙周膜会暂时处于“改建期”，出现生理性松动（类似换牙期牙齿的松动度）。若您患有牙周炎、未控制口腔卫生，或矫治力过大，可能导致病理性松动（牙齿松动度超过生理范围），需暂停治疗、进行牙周治疗。*应对措施*：治疗前完善牙周检查（必要时先做牙周治疗），治疗中严格清洁口腔，若松动明显及时复诊。（四）颞下颌关节（TMJ）不适咬合关系改变可能暂时影响关节稳定性，出现关节弹响、疼痛、张口受限等症状。若您本身存在关节紊乱病史，风险相对较高。*应对措施*：治疗前告知医生关节病史，治疗中避免大张口、咬硬物，出现不适及时复诊（可能需调整矫治器或联合关节治疗）。（五）矫治器相关并发症固定矫治器的托槽/结扎丝可能刮伤口腔黏膜，引发溃疡（可使用正畸保护蜡缓解）；隐形矫治器佩戴初期可能出现发音不清、异物感，需1~2周适应；矫治器附件（如固定矫治的牵引钩、隐形矫治的树脂凸起）可能脱落，需及时复诊粘接/重粘。（六）复发风险治疗结束后，若未按要求佩戴保持器，牙齿有复发移位的可能（尤其是拔牙矫治、牙列严重拥挤的患者）。（七）其他罕见风险如对矫治器材料（金属、树脂）过敏（表现为黏膜红肿、瘙痒），需更换矫治方案；治疗中意外损伤邻牙、牙龈等（医生会严格操作规范，降低此类风险）。五、患者权利与义务（一）权利1.充分了解治疗方案的优缺点、替代方案（如拒绝拔牙矫治可选择“邻面去釉”或接受部分拥挤残留，但需承担相应后果），并自主决定是否接受治疗；2.对治疗过程、费用、风险有疑问时，可要求医生详细解释；3.若因医疗过错导致不良后果，可依法主张权益。（二）义务1.遵守医嘱，按时复诊（若需调整矫治器、更换隐形牙套，逾期可能影响治疗进度或导致牙齿移位）；2.保持良好的口腔卫生（固定矫治患者需掌握正畸刷牙方法，隐形矫治患者需每日清洁矫治器）；3.妥善使用矫治器：固定矫治患者避免咬硬物（如坚果、骨头），隐形矫治患者需按要求佩戴（每日不少于20~22小时），丢失/损坏矫治器需及时告知医生并承担补做费用；4.治疗中若出现异常情况（如牙齿剧烈疼痛、矫治器脱落、关节症状加重等），及时联系医生复诊，不得自行处理；5.按约定支付治疗费用（费用明细及支付方式以《正畸治疗费用协议》为准，如有方案调整需重新确认费用）；6.未成年人/无民事行为能力人需由监护人陪同就诊，签署同意书并承担监护责任。六、其他事项1.治疗过程中，医生可能根据牙齿移动情况、口腔检查结果调整治疗方案（如增加牵引装置、延长治疗周期等），届时会再次与您沟通确认；2.若因您不配合治疗（如拒绝拔牙、长期不戴矫治器、口腔卫生极差）导致治疗效果不佳、并发症发生，责任由您自行承担；3.本知情同意书未尽事宜，以医生口头告知及《正畸治疗计划单》为准；4.您已确认收到《正畸治疗须知》（含口腔卫生维护、饮食注意事项等），并理解其中内容。七、签字确认我（患者/监护人）已仔细阅读上述内容，医生已向我详细解释了牙齿矫正治疗的目的、方法、预期效果、风险及注意事项，我对相关信息完全理解，自愿接受该治疗方案，并愿意遵守上述权利义务及注意事项。患者签字（或指纹）：__________｜日期：__________监