早产患者糖皮质激素注射个案护理报告

早产患者糖皮质激素注射个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，28岁，职业为小学教师，孕1产0，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日，孕期规律产检（共6次），无妊娠期合并症。于202X年X月X日10:00因“阵发性下腹痛4小时，伴少量阴道流液1小时”入院，入院科室为妇产科早产监护病房，入院诊断为“先兆早产（孕28+3周，G1P0）”。（二）主诉与现病史患者孕期无异常诱因，4小时前无明显诱因出现下腹部阵发性隐痛，初始频率为每20-30分钟1次，持续约20秒，无阴道流血、腰酸等症状，未予重视；1小时前腹痛频率增至每10分钟2-3次，持续时间延长至25-30秒，伴少量无色透明阴道流液（约5mL），无异味，遂前往医院急诊。门诊查体：胎心145次/分，宫缩压35mmHg，宫颈管扩张1cm，容受度50%，B超提示宫颈管长度1.8cm，以“先兆早产”收入院。患者入院后自述腹痛时伴轻微腰酸，无头晕、心慌、视物模糊，饮食睡眠差（近4小时未进食，无入睡），二便未排。（三）既往史与孕产史既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无手术史（含妇科手术）、外伤史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏），无输血史。预防接种史随当地计划进行，近期无感冒、发热等感染史。孕产史：G1P0，无流产史、宫外孕史、葡萄胎史。本次妊娠为自然受孕，孕早期（6周）B超确认宫内妊娠，孕12周NT检查正常（NT值1.8mm），孕24周糖耐量试验正常（空腹血糖4.8mmol/L，1小时血糖8.2mmol/L，2小时血糖6.5mmol/L），孕26周B超提示胎儿生长发育与孕周相符（双顶径6.8cm，股骨长4.9cm）。（四）入院时身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，BMI22.5kg/m²（正常范围）。全身评估：神志清楚，精神紧张，面色正常，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。产科专科评估：宫高26cm，腹围88cm，子宫轮廓清晰，可触及规律宫缩，宫缩强度中等（宫缩时子宫硬度如鼻尖），每10分钟2-3次，持续25-30秒，间歇期子宫软；胎心听诊142-148次/分，节律整齐，无胎心异常；阴道检查：外阴已婚未产式，阴道黏膜淡粉色，后穹窿可见少量无色透明液体，pH试纸测试呈碱性（提示羊水），宫颈居中，质软，宫颈管扩张1cm，容受度50%，未触及胎先露（胎位头位，胎头未入盆）。（五）辅助检查结果超声检查（入院当日10:30）：宫内单活胎，胎位头位，双顶径7.2cm（符合孕28+3周，正常范围7.0-7.4cm），头围26.0cm（正常25.5-26.5cm），腹围23.5cm（正常22.8-24.2cm），股骨长5.1cm（正常4.9-5.3cm），估测胎儿体重1100g；胎盘位于子宫前壁，厚度3.0cm，成熟度I级，无前置胎盘、胎盘早剥征象；羊水指数10.5cm（正常8-18cm），羊水透声好，无羊水浑浊；宫颈管长度1.8cm（孕28周正常宫颈管长度≥3cm，提示宫颈机能不全倾向）。胎心监护（入院当日11:00）：胎心基线140次/分，变异幅度8次/分（正常5-15次/分），变异频率正常，无晚期减速、变异减速，偶见早期减速（与宫缩同步，持续时间20秒，幅度10次/分）；宫缩曲线显示每10分钟2-3次宫缩，宫缩压35-45mmHg，宫缩持续时间25-30秒。实验室检查（入院当日11:30）：血常规：白细胞11.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L，轻度升高，考虑应激反应），中性粒细胞76.2%（正常50%-70%），淋巴细胞20.5%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常<10mg/L），降钙素原（PCT）0.1ng/mL（正常<0.5ng/mL），无感染征象；凝血功能：凝血酶原时间11.8秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常31-43秒），纤维蛋白原3.5g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮3.8mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L），肝肾功能正常；血糖与孕酮：空腹血糖5.1mmol/L（正常<5.1mmol/L），孕酮15.2ng/mL（孕28周正常范围15-30ng/mL，处于正常下限）；阴道分泌物检查：清洁度II度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性，无细菌性阴道病征象。（六）糖皮质激素使用指征评估依据《早产临床诊疗指南（2020年版）》，该患者符合糖皮质激素使用指征：①孕周28+3周（<34周），存在明确先兆早产征象（规律宫缩、宫颈扩张及容受、羊水流出）；②无糖皮质激素使用禁忌证（无严重感染、活动性出血、对糖皮质激素过敏、未控制的高血压/糖尿病等）；③实验室检查提示无感染（CRP、PCT正常，阴道分泌物无异常），凝血功能正常，肝肾功能良好。故医嘱给予地塞米松注射液肌内注射，促进胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征。二、护理问题与诊断（一）有早产的风险与孕28+3周出现规律宫缩（每10分钟2-3次）、宫颈管扩张（1cm）及容受（50%）、宫颈管长度缩短（1.8cm）有关。依据：患者入院时宫缩频率、强度符合先兆早产诊断标准，宫颈管长度低于正常孕周水平，若宫缩未及时控制，可能进展为难免早产（宫颈管扩张≥3cm），导致胎儿提前娩出（孕28+3周新生儿存活能力低，并发症风险高）。（二）胎儿有受伤的风险与孕周不足（28+3周，胎儿肺成熟度差）、早产可能导致新生儿呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病有关。依据：孕28+3周胎儿肺脏尚未发育成熟（缺乏肺表面活性物质），若早产，新生儿呼吸窘迫综合征发生率高达60%以上；胎心监护偶见早期减速，提示可能存在短暂胎儿宫内缺氧；胎儿估测体重1100g（极低出生体重儿），出生后易出现体温不升、感染、多器官功能损伤等并发症。（三）焦虑（中度）与担心胎儿预后（存活及后遗症）、对早产治疗过程不了解、担心自身健康有关。依据：患者入院后情绪紧张，频繁询问“孩子会不会保不住”“早产孩子会不会有问题”，夜间入睡困难（入院后4小时未入睡），焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）；家属陪伴时反复要求增加检查项目，表现出明显担忧。（四）知识缺乏：与对先兆早产病因、糖皮质激素作用及自我护理要点不了解有关依据：患者入院时询问“为什么会突然肚子疼”“打地塞米松对孩子有没有副作用”，表示不知道如何观察胎动，宫缩时曾自行下床走动（未意识到活动会加重宫缩），无法说出先兆早产的诱发因素（如剧烈活动、便秘）。（五）潜在并发症：感染、糖皮质激素相关副作用（血糖升高、电解质紊乱）依据：患者存在少量羊水流出（阴道流液），羊水与外界相通增加羊膜腔感染风险；糖皮质激素可促进肝糖原分解，导致血糖升高，且可能影响钾离子代谢，引发低钾血症；患者血常规白细胞及中性粒细胞轻度升高，虽无明确感染，但需警惕应激后感染进展。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院72小时内）患者宫缩得到控制：宫缩频率降至每30分钟1次以下，持续时间<20秒，宫缩压<30mmHg，无宫颈管进一步扩张。糖皮质激素注射完成：按医嘱完成4次地塞米松注射（每12小时1次），注射部位无红肿、硬结，患者无血糖升高（空腹<5.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L）、电解质紊乱（血钾3.5-5.5mmol/L）。胎儿监护正常：胎心维持在110-160次/分，无晚期/变异减速，胎动正常（每小时3-5次）。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，患者能主动沟通治疗问题，夜间入睡时间≥6小时/晚。知识掌握：患者能说出先兆早产诱因、糖皮质激素主要作用（促进胎儿肺成熟）及自我护理要点（卧床、胎动监测）。（二）长期护理目标（至分娩出院）患者孕周延长至34周以上，顺利分娩，无早产相关并发症（感染、大出血）。新生儿出生后Apgar评分≥8分，无呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病，转入新生儿科后1周内恢复良好。患者掌握产后护理要点（恶露观察、外阴清洁），无产后感染、产后出血。患者及家属对护理工作满意度≥95%。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与胎儿监护护理宫缩与生命体征监测：宫缩监测：每1小时观察并记录宫缩频率、强度、持续时间，使用胎儿监护仪连续监测宫缩压力（入院前24小时），每4小时绘制宫缩曲线。入院当日10:30宫缩为每10分钟2-3次，持续25-30秒，宫缩压35-45mmHg；14:00（使用宫缩抑制剂后4小时）宫缩降至每15分钟1次，持续20秒，宫缩压30mmHg；入院次日8:00宫缩降至每30分钟1次，持续15秒，宫缩压25mmHg，达到短期目标。生命体征：每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压，若体温≥38℃、脉搏>100次/分，立即报告医生（警惕感染）。入院期间患者体温维持在36.5-37.2℃，脉搏78-85次/分，血压120-130/75-85mmHg，生命体征平稳。胎儿监护：胎心监测：每2小时用胎心听筒听诊胎心（每次1-2分钟），入院前24小时每4小时行胎心监护（20-30分钟/次），24小时后改为每6小时1次。监护结果显示胎心基线135-145次/分，变异正常，无晚期/变异减速，偶见早期减速消失。胎动监测：入院当日14:00开始指导患者数胎动（左侧卧位，每日早中晚各1小时），记录胎动次数。患者入院当日14:00胎动4次/小时，19:003次/小时，次日8:005次/小时，均在正常范围（每小时3-5次）。辅助检查复查：入院次日晨复查血常规：白细胞10.2×10⁹/L（较入院时下降），中性粒细胞72.0%，炎症指标（CRP6mg/L）正常，提示应激反应缓解；血糖监测：用药前空腹血糖5.1mmol/L，用药后第1日空腹5.3mmol/L、餐后2小时7.2mmol/L，第2日空腹5.2mmol/L、餐后2小时7.5mmol/L（均正常）；入院第4日复查B超：宫颈管长度2.0cm（较入院时延长），羊水指数10.0cm，胎儿生长发育正常（估测体重1150g）；电解质监测：用药期间每日复查血钾3.7-3.9mmol/L、血钠137-139mmol/L，无电解质紊乱。（二）早产预防与宫缩抑制护理体位与活动护理：指导患者绝对卧床休息，采取左侧卧位（抬高床头15-30°），避免平卧位（防止仰卧位低血压综合征）及右侧卧位，减少子宫对下腔静脉的压迫，改善胎盘血流。每日协助患者翻身2-3次（左侧为主，短暂右侧），避免自行下床，协助床上进食、排便（使用便盆），防止活动加重宫缩。环境护理：保持病室安静（噪音≤50分贝），温度22-24℃，湿度50%-60%，减少探视（每日1次，30分钟/次，人数≤2人），关闭病房电视，避免强光刺激，为患者创造休息环境，减少宫缩诱发因素。宫缩抑制剂护理：遵医嘱给予利托君注射液（100mg溶于5%葡萄糖500mL）静脉滴注，初始滴速5滴/分，每15分钟根据宫缩调整（最大滴速35滴/分）。用药期间每30分钟监测心率（若>120次/分，及时调慢滴速），观察有无心慌、手抖、胸闷等副作用。患者用药后2小时心率95次/分（无不适），4小时心率100次/分（调至10滴/分后降至90次/分）；用药3天后宫缩控制良好，遵医嘱逐渐减量至停药（无药物副作用）。饮食护理：指导患者进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化食物，每日饮水量1500-2000mL，增加膳食纤维（芹菜、香蕉、燕麦）摄入，预防便秘（便秘时用力排便加重宫缩）。患者入院期间每日3餐+2次加餐（如牛奶+饼干），未发生便秘。（三）糖皮质激素注射专项护理药物准备：严格执行“三查七对”，确认地塞米松注射液规格（5mg/mL），每次剂量6mg（抽取1.2mL），使用1mL注射器（精度高）抽取药物，检查药液无浑浊、沉淀，有效期在使用范围内。注射部位与操作：选择双侧臀大肌轮换注射（左侧→右侧→左侧→右侧），避免同一部位反复注射（减少硬结形成）。注射前用2%安尔碘消毒皮肤（直径≥5cm），待干后垂直进针（90°角），刺入深度3cm（患者体型中等），回抽无回血后缓慢推注（30秒推完，减少局部刺激），拔针后用干棉签按压3-5分钟（力度适中，不揉搓）。局部反应观察：注射后每4小时观察注射部位有无红肿、疼痛、硬结，若出现不适给予局部热敷（40-45℃，15-20分钟/次，3次/日）。患者4次注射后仅左侧臀大肌轻微压痛（热敷后缓解），无红肿、硬结、渗液。全身副作用监测：血糖监测：用药前及用药期间每日测空腹血糖，用药后第2日加测餐后2小时血糖，指导患者避免高糖食物（糖果、甜点）。患者用药期间血糖均在正常范围（空腹5.1-5.3mmol/L，餐后2小时7.2-7.5mmol/L），无血糖升高；电解质监测：每日复查血钾、血钠，指导患者食用含钾食物（香蕉、橙子），结果均正常；其他副作用：观察有无头痛、失眠、情绪改变，患者用药期间无上述不适。用药记录：详细记录每次注射时间（202X年X月X日11:00、17:00，次日5:00、11:00）、部位、剂量、注射者、患者反应，确保用药可追溯。（四）心理护理干预早期焦虑评估：入院30分钟内完成SAS评分（65分，中度焦虑），建立心理护理记录单，每日评估情绪变化。沟通与解释：用通俗语言讲解病情（“目前宫缩已开始控制，胎儿胎心正常”）、治疗方案（“地塞米松能帮宝宝肺部发育，减少早产并发症”），避免专业术语过多，让患者理解治疗有效性。成功案例分享：介绍科室近期案例（如孕29周先兆早产患者，治疗后孕周延长至35周，新生儿健康出院），展示新生儿照片，增强患者治疗信心。家属支持指导：鼓励家属多陪伴、倾听患者感受，指导家属参与胎动监测（“和患者一起数胎动，让她更安心”），让家属感受到自身价值，同时提升患者安全感。放松训练：指导患者进行深呼吸放松（每日3次，每次5-10分钟）：左侧卧位，闭眼，缓慢吸气5秒→屏息3秒→缓慢呼气7秒，重复进行。入院第2日患者SAS评分降至55分（轻度焦虑），第3日降至48分（正常），夜间入睡时间达7小时/晚。（五）健康教育指导疾病知识教育：发放《先兆早产护理手册》，讲解先兆早产临床表现（规律宫缩、阴道流液）、诱发因素（剧烈活动、情绪激动、便秘），让患者学会自我识别异常症状。药物知识教育：分药物讲解作用与副作用：①利托君：“抑制宫缩，可能出现心慌，不舒服及时说”；②地塞米松：“帮宝宝肺部成熟，可能轻微升血糖，我们会监测，不用怕”。自我护理指导：①卧床休息：“绝对卧床，左侧卧位，避免下床”；②胎动监测：“每日早中晚各1小时，每小时<3次及时报告”；③外阴护理：“每日温水清洗2次，勤换会阴垫，避免性生活”。出院指导：患者入院10天后宫缩完全控制（孕周30+1周），遵医嘱出院，出院前指导：①继续卧床，避免剧烈活动；②每周复查1次（胎心监护、B超）；③出现宫缩频繁、阴道流液等立即就诊；④产后42天复查，观察恶露情况。（六）并发症预防护理感染预防：外阴护理：每日用温水由尿道口向肛门方向擦拭外阴2次，及时更换无菌会阴垫（阴道流液后），保持外阴干燥；病室消毒：每日通风2次（30分钟/次），含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜1次/日；感染观察：监测体温（≥38℃警惕感染）、阴道分泌物（颜色、气味、量），患者入院期间无发热，阴道流液第5日消失，分泌物无异常（无感染）。糖皮质激素副作用预防：除血糖、电解质监测外，指导患者饭后注射药物（减少胃肠道刺激），若出现恶心、呕吐及时报告，患者无胃肠道不适。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者病情控制：经治疗护理后，患者宫