2025年医学技能考核面试题及答案

2025年医学技能考核面试题及答案患者女性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。10年来每于冬春季节出现咳嗽，咳白色黏痰，量约20-30ml/日，无发热、咯血。3天前受凉后咳嗽加剧，痰量增至50ml/日，呈黄色脓性，伴活动后气促（上2层楼即需休息），无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。既往有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右。吸烟史30年，20支/日，已戒3年。查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，口唇轻度发绀，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC11.2×10⁹/L，N82%；血气分析（未吸氧）pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg；胸部X线示双肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？请简述诊断依据。答案：最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。诊断依据包括：①老年女性，长期吸烟史（已戒但累积暴露量高）；②慢性咳嗽、咳痰10年，符合COPD慢性病程特点；③本次急性加重表现为痰量增加、脓性痰伴气促加重；④查体见桶状胸、过清音、呼吸音低，符合肺气肿体征；⑤血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg）；⑥胸部X线显示肺透亮度增高，支持肺气肿改变。需鉴别的疾病包括：①支气管哮喘：多有反复发作性喘息，夜间/凌晨加重，可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），无慢性咳嗽咳痰病史（除非合并COPD）；②支气管扩张：典型表现为反复大量脓痰、咯血，肺部固定性湿啰音，高分辨率CT可见支气管扩张征象；③心力衰竭：多有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，肺底湿啰音，BNP升高，胸部X线可见心影增大、肺淤血；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性，胸部X线可见结核病灶（如浸润、空洞、钙化）。问题2：该患者目前应采取哪些主要治疗措施？答案：治疗措施包括：①控制感染：根据当地细菌谱经验性选用抗生素（如头孢他啶、左氧氟沙星等），待痰培养结果调整；②改善通气：使用支气管扩张剂（短效β₂受体激动剂如沙丁胺醇联合抗胆碱能药物如异丙托溴铵雾化吸入），必要时加用口服或静脉糖皮质激素（如甲泼尼龙40mg/日，疗程5-7天）；③氧疗：目标SpO₂88%-92%（Ⅱ型呼衰需低流量吸氧，1-2L/min），避免高浓度吸氧加重CO₂潴留；④祛痰：使用氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等促进排痰；⑤呼吸支持：若经上述治疗仍有严重呼吸困难、意识障碍或血气持续恶化（如pH＜7.25，PaCO₂进行性升高），需考虑无创正压通气（NPPV），参数设置：吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O起始，逐渐增加至15-20cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-5cmH₂O，维持SpO₂＞90%；⑥其他：监测生命体征、血气分析，维持水电解质平衡，加强营养支持（患者因气促可能存在营养不良）。问题3：若患者入院第2天出现意识模糊，呼之能应但反应迟钝，复查血气pH7.28，PaO₂50mmHg，PaCO₂70mmHg，此时应如何处理？答案：患者出现Ⅱ型呼吸衰竭加重伴肺性脑病（意识障碍），需立即加强呼吸支持：①优先尝试无创正压通气（NPPV），需确保患者能配合、无气道大量分泌物或误吸风险。调整参数：IPAP可增加至18-20cmH₂O，EPAP5-7cmH₂O，目标改善通气（降低PaCO₂）和氧合（提高PaO₂）；②若NPPV后30分钟血气无改善（如pH仍＜7.30，PaCO₂仍＞60mmHg）或患者不能配合（如烦躁、呼吸频率＞35次/分），需及时气管插管有创机械通气。机械通气模式选择辅助控制通气（AC）或同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV），初始参数：潮气量6-8ml/kg理想体重（该患者约50kg，潮气量300-400ml），呼吸频率12-16次/分，吸呼比1:2-1:3，FiO₂逐步调整至SpO₂90%-95%；③同时加强抗感染（评估是否存在耐药菌，必要时升级抗生素）、维持内环境稳定（纠正酸中毒，pH＜7.20时可少量使用5%碳酸氢钠，但需避免加重CO₂潴留）；④密切监测生命体征、血气、电解质及意识状态变化。患者男性，32岁，因“突发上腹痛4小时”急诊就诊。4小时前无明显诱因出现上腹部持续性刀割样疼痛，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），无发热、黄疸。既往有“十二指肠溃疡”病史2年，间断服用“奥美拉唑”，症状时轻时重。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。急性痛苦面容，蜷曲体位，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以中上腹为著，肝浊音界缩小，移动性浊音（-），肠鸣音消失。问题4：该患者最可能的诊断是什么？需完善哪些检查明确诊断？答案：最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔。依据：①青年男性，有消化性溃疡病史；②突发剧烈刀割样上腹痛，迅速波及全腹；③查体见全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹），肝浊音界缩小（提示膈下游离气体），肠鸣音消失（腹膜炎症抑制肠道蠕动）。需完善的检查：①立位腹部X线平片（或腹部CT）：观察膈下是否有游离气体（80%-90%患者可见）；②血常规：白细胞及中性粒细胞比例升高（提示感染）；③血淀粉酶：与急性胰腺炎鉴别（穿孔时淀粉酶可轻度升高，但一般不超过正常值3倍）；④腹部B超：可辅助判断腹腔积液量及有无其他脏器病变；⑤必要时诊断性腹腔穿刺：若抽出胃肠内容物可确诊。问题5：若立位腹平片显示膈下游离气体，下一步治疗方案如何选择？答案：治疗方案需根据患者全身状况、穿孔时间及腹腔污染程度综合决定：①手术治疗：为主要治疗方式。若患者一般情况良好（无休克、重要器官功能障碍），穿孔时间＜8小时，腹腔污染轻，可选择腹腔镜下穿孔修补术（创伤小、恢复快）；若穿孔时间＞8小时、腹腔感染重或合并出血、梗阻等并发症，需开腹手术，修补穿孔并行腹腔冲洗引流；②非手术治疗：仅适用于少数情况（如症状轻、空腹穿孔、腹膜炎局限、无严重感染中毒症状），需严格禁食、胃肠减压（放置鼻胃管持续引流），静脉补液维持水电解质平衡，使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，同时给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静脉负荷后40mg每12小时）抑制胃酸分泌。治疗期间需密切观察腹部体征及生命体征，若6-8小时内无缓解或加重，需立即转为手术。问题6：患者术后第3天出现发热（T38.5℃），伴腹胀、肛门未排气，引流管引出少量脓性液体，可能的原因是什么？如何处理？答案：可能原因：①腹腔残余感染（腹腔脓肿）：多因手术时腹腔冲洗不彻底或穿孔时间长、污染重导致；②吻合口瘘（若为胃大部切除患者，但本例为穿孔修补，更可能为修补处渗漏）；③肠粘连或麻痹性肠梗阻：术后肠功能恢复延迟，腹腔炎症刺激导致。处理措施：①完善检查：腹部CT（明确腹腔有无积液、脓肿），血常规（白细胞及中性粒细胞是否持续升高），C反应蛋白（评估炎症活动度），引流液细菌培养+药敏；②抗感染：根据培养结果调整抗生素（若为混合感染，需覆盖需氧菌及厌氧菌）；③对症支持：胃肠减压（减轻腹胀），营养支持（若长期不能进食，需全胃肠外营养），维持水电解质平衡；④若CT提示较大腹腔脓肿（＞5cm），可在超声或CT引导下穿刺引流；⑤若怀疑吻合口瘘，需禁食、加强引流，必要时再次手术；⑥促进肠功能恢复：早期下床活动，使用新斯的明（无机械性肠梗阻时）或中药（如大承气汤）灌肠。某医院急诊科，护士“3分钟前接诊一位55岁男性，主诉‘心前区压榨性疼痛2小时’，伴大汗、恶心，未呕吐。既往有‘高血压’病史10年，‘2型糖尿病’病史5年，未规律服药。查体：P52次/分，BP85/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，双肺底可闻及细湿啰音。”问题7：作为值班医生，你首先应采取哪些紧急措施？答案：首先需快速评估患者是否为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并合并心源性休克，紧急措施如下：①立即连接心电监护（明确是否有ST段抬高、房室传导阻滞等）；②建立静脉通道（至少2条，一条用于急救药物，一条用于补液）；③吸氧（4-6L/min，维持SpO₂＞95%）；④描记18导联心电图（明确梗死部位及是否ST段抬高）；⑤抽血查心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白、CK-MB）、BNP、血常规、凝血功能、电解质；⑥舌下含服硝酸甘油0.5mg（若收缩压＞90mmHg，避免低血压加重）；⑦若患者无禁忌（如近期出血、消化性溃疡），立即给予负荷量抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；⑧因患者血压低（85/50mmHg）、四肢湿冷（低灌注表现），需警惕心源性休克，立即准备血管活性药物：多巴胺5-10μg/kg/min静脉泵入（维持收缩压＞90mmHg），必要时联合去甲肾上腺素；⑨联系心内科急会诊，评估是否行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）——心源性休克是急诊PCI的Ⅰ类指征，需尽快（发病12小时内）开通罪犯血管；⑩若患者出现心室颤动或无脉性室速，立即电除颤（双向波200J），并启动CPR。问题8：患者心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV，此时梗死相关动脉最可能是哪支？答案：最可能为右冠状动脉（RCA）。依据：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）通常由右冠状动脉闭塞引起；V3R-V5R导联ST段抬高提示右心室梗死（右冠状动脉发出右室支），是右冠状动脉近端闭塞的特征。右心室梗死时因右心输出量减少，可导致低血压（低前负荷），此时需避免使用硝酸酯类及利尿剂（可能进一步降低前负荷），应适当扩容（在血流动力学监测下，如中心静脉压＜15cmH₂O时，可输注生理盐水或胶体液）。问题9：若患者在转运至导管室途中突然意识丧失，心电监护显示室性逸搏心律（30次/分），血压测不出，应如何处理？答案：立即启动高级生命支持（ACLS）：①确认患者无反应、无正常呼吸（扫视胸廓无起伏）；②呼叫团队协助（通知麻醉科气管插管，准备临时起搏器）；③开始胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）；④给予肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复；⑤考虑经皮临时起搏（适用于症状性心动过缓、房室传导阻滞），设置起搏频率60-70次/分，输出电流从5mA开始逐渐增加至捕获（心电图可见起搏QRS波）；⑥若患者自主循环恢复（ROSC），需维持收缩压≥90mmHg（可加用去甲肾上腺素），目标体温管理（32-36℃持续24小时），并尽快完成PCI；⑦若持续无脉，需排查是否存在其他可逆病因（如低血容量、缺氧、酸中毒、高钾血症、心包填塞），针对性处理（如心包填塞需紧急心包穿刺）。某社区卫生服务中心，接诊一位78岁女性，主诉“记忆力减退2年，加重伴行为异常1月”。家属诉患者2年前开始记不住近期事件（如刚吃过的饭菜），但能回忆年轻时的事情；1月前出现夜间频繁起床走动，说“家里有陌生人”，有时无故哭泣，拒绝进食，认为“饭里有毒”。既往有“阿尔茨海默病”病史3年，规律服用多奈哌齐5mg/日。查体：BP135/80mmHg，心肺腹无异常。神清，定向力障碍（不知当前日期、所在地点），计算力减退（100-7=？不能完成），简易精神状态检查（MMSE）评分8分（文盲）。问题10：该患者目前可能出现了哪些并发症？需与哪些情况鉴别？答案：可能的并发症：①阿尔茨海默病行为和心理症状（BPSD）：包括幻觉（“家里有陌生人”）、妄想（“饭里有毒”）、睡眠紊乱（夜间走动）、情绪障碍（无故哭泣）；②营养不良（因拒绝进食可能导致）；③潜在感染（如尿路感染、肺炎，可诱发BPSD加重）。需鉴别的情况：①谵妄：多急性起病（数小时至数天），症状波动（昼轻夜重），常有明确诱因（如感染、药物、代谢紊乱），脑电图可见弥漫性慢波；②其他类型痴呆（如路易体痴呆）：核心症状包括波动性认知障碍、视幻觉（形象生动）、帕金森综合征，对抗精神病药物敏感；③抑郁症（假性痴呆）：多有情绪低落、兴趣减退，认知障碍可随情绪改善而缓解，MMSE评分可能因不配合而降低，但详细神经心理测试显示认知功能保留较好；④药物副作用：多奈哌齐过量可能导致恶心、呕吐、心动过缓，但一般不引起幻觉、妄想，需检查血药浓度（若患者自行加药）。问题11：针对患者当前症状，应采取哪些干预措施？答案：干预措施需遵循“非药物优先，药物低剂量起始”原则：①非药物干预：a.环境调整：保持居住环境安静、光线充足（减少视幻觉诱因），移除可能引起误解的物品（如镜子避免患者误认为“陌生人”）；b.行为管理：建立规律作息（固定起床、进餐、睡眠时间），白天增加适度活动（如散步、简单手工），夜间避免咖啡因摄入；c.沟通技巧：用简短语句、温和语气交流，避免否定患者感受（如不说“没有陌生人”，而说“我陪您检查一下”）；d.营养支持：提供患者熟悉的食物，少量多餐，必要时经鼻饲或静脉补