急性肺水肿护理应急预案及处理流程考核试题及答案

急性肺水肿护理应急预案及处理流程考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.急性肺水肿患者急救时，最优先采取的体位是？A.平卧位B.左侧卧位C.端坐位，双下肢下垂D.半坐卧位，双腿抬高答案：C解析：端坐位双下肢下垂可减少回心血量（约减少30%），降低心脏前负荷，是急性肺水肿急救的首要体位。平卧位会增加回心血量，加重肺水肿；左侧卧位常用于心包填塞患者；半坐卧位双腿抬高会增加下肢血液回流，不利于缓解症状。2.急性肺水肿患者氧疗时，湿化瓶内酒精的浓度应为？A.10%-20%B.20%-30%C.30%-40%D.40%-50%答案：B解析：20%-30%酒精湿化可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善通气和氧合。浓度过低效果不足，过高可能刺激呼吸道黏膜。3.急性肺水肿患者使用吗啡时，最主要的作用是？A.镇咳B.镇痛C.扩张外周血管，减轻心脏负荷D.抑制呼吸中枢答案：C解析：吗啡通过镇静作用减轻患者焦虑，同时扩张小血管（外周静脉和小动脉），减少回心血量和心脏后负荷，从而减轻肺水肿。镇咳和镇痛是次要作用；抑制呼吸中枢需警惕，故昏迷、呼吸抑制患者禁用。4.急性肺水肿患者静脉注射呋塞米时，最主要的观察指标是？A.心率B.尿量C.血压D.血氧饱和度答案：B解析：呋塞米为强效利尿剂，通过快速利尿减少血容量，缓解肺水肿。尿量是评估药物效果的直接指标（通常要求30分钟内尿量≥50ml），同时需监测血压（避免低血压），但首要观察指标是尿量。5.急性肺水肿患者出现严重呼吸困难时，首选的无创通气模式是？A.持续气道正压通气（CPAP）B.双水平气道正压通气（BiPAP）C.高频通气D.压力控制通气（PCV）答案：A解析：CPAP通过持续气道正压增加肺泡内压，减少液体渗出，改善氧合，是急性肺水肿无创通气的首选模式。BiPAP适用于合并二氧化碳潴留者；高频通气和PCV多用于有创机械通气。6.急性肺水肿患者急救时，血管扩张剂的首选药物是？A.硝酸甘油B.硝普钠C.酚妥拉明D.卡托普利答案：A解析：硝酸甘油主要扩张静脉和冠状动脉，减少回心血量（降低前负荷），适用于急性肺水肿合并高血压或冠心病患者。硝普钠同时扩张动静脉（降低前后负荷），但需避光输注且易致低血压，多用于严重高血压或后负荷增高者；酚妥拉明以扩张动脉为主（降低后负荷）；卡托普利为口服制剂，起效慢。7.急性肺水肿患者的典型痰液特征是？A.白色泡沫痰B.铁锈色痰C.粉红色泡沫痰D.黄绿色脓痰答案：C解析：急性肺水肿因肺泡毛细血管通透性增加，血液成分漏出至肺泡，与气体混合形成粉红色泡沫痰，是特征性表现。白色泡沫痰多见于慢性心衰；铁锈色痰为大叶性肺炎典型表现；黄绿色脓痰提示细菌感染。8.急性肺水肿患者急救时，需立即建立静脉通道的主要目的是？A.补充血容量B.输注抗生素C.快速给药（如利尿剂、血管扩张剂）D.采集血标本答案：C解析：急性肺水肿需快速使用利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药（毛花苷丙）等急救药物，建立静脉通道是确保药物及时起效的关键。补充血容量会加重肺水肿；抗生素用于感染但非急救首要；采集血标本可通过其他途径（如外周静脉血）完成。9.急性肺水肿患者使用毛花苷丙（西地兰）时，最主要的禁忌证是？A.低钾血症B.心房颤动C.急性心肌梗死24小时内D.高血压答案：C解析：急性心肌梗死24小时内心肌对洋地黄类药物敏感性增高，易诱发心律失常（如室颤），故禁用。低钾血症是使用洋地黄的危险因素（易致中毒），但非绝对禁忌；心房颤动是洋地黄的适应证（控制心室率）；高血压不是禁忌。10.急性肺水肿患者病情稳定后，健康教育的重点是？A.预防感冒B.低盐饮食C.避免情绪激动D.以上均是答案：D解析：急性肺水肿多由心衰急性加重引起，诱因包括感染（尤其是呼吸道感染）、钠盐摄入过多（增加血容量）、情绪激动（增加心肌耗氧）等，故三者均为健康教育重点。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.急性肺水肿的常见诱因包括？A.输液过快B.感染C.情绪激动D.用力排便答案：ABCD解析：输液过快（容量负荷过重）、感染（增加代谢需求）、情绪激动（交感神经兴奋，心率增快）、用力排便（增加腹压，回心血量增加）均是急性肺水肿的常见诱因。2.急性肺水肿患者的典型临床表现包括？A.端坐呼吸B.双肺满布湿啰音C.血压下降D.咳粉红色泡沫痰答案：ABD解析：急性肺水肿因肺淤血导致端坐呼吸（平卧加重呼吸困难）、肺泡内液体渗出出现双肺湿啰音（以肺底为主，严重时满布）、咳粉红色泡沫痰。早期因交感神经兴奋，血压可升高；晚期因心输出量下降，血压可能降低，但非典型表现。3.急性肺水肿急救时，需立即监测的指标包括？A.心率、血压B.血氧饱和度C.呼吸频率及节律D.尿量答案：ABCD解析：急性肺水肿需动态监测生命体征（心率、血压、呼吸）评估循环状态；血氧饱和度反映氧合情况；尿量评估利尿剂效果及肾灌注。4.急性肺水肿患者使用无创通气的禁忌证包括？A.意识障碍B.大量咯血C.严重腹胀D.呼吸心跳骤停答案：ABCD解析：无创通气需患者配合（意识清醒），意识障碍者无法配合且有误吸风险；大量咯血可能阻塞气道；严重腹胀（如肠梗阻）影响膈肌运动；呼吸心跳骤停需立即气管插管有创通气。5.急性肺水肿患者的护理措施中，正确的有？A.保持环境安静，减少刺激B.记录24小时出入量C.高流量吸氧（6-8L/min）D.指导患者用力咳嗽排痰答案：ABC解析：安静环境可减少患者焦虑；记录出入量有助于评估液体平衡；高流量吸氧（6-8L/min）配合酒精湿化改善氧合。用力咳嗽会增加耗氧，加重心脏负担，应避免，可指导患者深呼吸后轻咳。三、判断题（每题2分，共10分）1.急性肺水肿患者可通过平卧位缓解呼吸困难。（）答案：×解析：平卧位会增加回心血量，加重肺淤血，应取端坐位双下肢下垂。2.急性肺水肿患者使用利尿剂时，需监测血钾水平，防止低钾血症。（）答案：√解析：呋塞米为排钾利尿剂，长期或大量使用易导致低钾血症（诱发心律失常），需监测血钾。3.急性肺水肿患者出现呼吸抑制时，可加大吗啡剂量以镇静。（）答案：×解析：吗啡可抑制呼吸中枢，呼吸抑制时应立即停药，必要时使用纳洛酮拮抗。4.急性肺水肿患者病情稳定后，应鼓励早期下床活动。（）答案：×解析：病情稳定后需根据心功能恢复情况逐步活动，早期应以休息为主，避免增加心脏负荷。5.急性肺水肿患者的氧疗应持续至症状完全缓解，不可随意中断。（）答案：√解析：中断氧疗可能导致氧合下降，加重肺水肿，需持续至血气分析正常、症状缓解。四、简答题（每题8分，共24分）1.简述急性肺水肿护理应急预案的核心步骤。答案：（1）立即评估：观察意识、呼吸频率（>30次/分）、血氧饱和度（<90%）、咳嗽及痰液性质（粉红色泡沫痰）、双肺湿啰音等。（2）体位调整：协助患者取端坐位，双下肢下垂（必要时轮流结扎四肢近心端，每15分钟放松5分钟，减少回心血量）。（3）高流量氧疗：6-8L/min，湿化瓶内加20%-30%酒精（清醒患者可用面罩，意识模糊者考虑无创通气）。（4）通知医生：同时准备急救药物（呋塞米、吗啡、硝酸甘油、毛花苷丙等）。（5）建立静脉通道：优先选择上肢粗大静脉，确保药物快速输注（注意控制输液速度，避免加重容量负荷）。（6）用药护理：吗啡：3-5mg静脉注射（2-3分钟推完），观察呼吸抑制（呼吸<12次/分需停药）；呋塞米：20-40mg静脉注射（1-2分钟推完），记录30分钟内尿量；硝酸甘油：5-10μg/min起始静脉泵入，根据血压调整（收缩压维持≥90mmHg）；毛花苷丙：0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射（适用于房颤伴快速心室率或慢性心衰急性加重者）。（7）监测与记录：持续心电监护（心率、血压、血氧），每15分钟记录1次；每小时记录尿量；观察痰液量及颜色变化。（8）心理护理：安抚患者及家属，解释操作目的，减轻焦虑（焦虑可加重交感神经兴奋，增加心肌耗氧）。（9）病因处理：如为输液过快引起，立即减慢或停止输液；如为感染诱发，遵医嘱使用抗生素。2.列举急性肺水肿与支气管哮喘急性发作的3项鉴别要点。答案：（1）病史：急性肺水肿多有慢性心衰、高血压或冠心病史；支气管哮喘多有过敏史或哮喘反复发作史。（2）痰液特征：急性肺水肿为粉红色泡沫痰；支气管哮喘为白色黏痰（合并感染时可有脓痰）。（3）肺部体征：急性肺水肿双肺满布湿啰音（以肺底为主），可伴哮鸣音；支气管哮喘以双肺广泛哮鸣音为主，呼气延长。（4）心脏体征：急性肺水肿可闻及奔马律（S3或S4）、心界扩大；支气管哮喘心脏体征多正常。（5）对药物反应：急性肺水肿对利尿剂、血管扩张剂反应良好；支气管哮喘对β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、激素反应良好。3.简述急性肺水肿患者使用无创通气的护理要点。答案：（1）评估患者耐受性：选择合适面罩（鼻罩或口鼻罩），调整松紧度（以不漏气且无明显压迫感为宜）。（2）参数设置：初始压力（吸气相压力8-10cmH₂O，呼气相压力3-5cmH₂O），逐渐增加至目标压力（吸气相12-20cmH₂O，呼气相4-8cmH₂O），维持血氧饱和度≥95%。（3）监测并发症：气压伤：观察有无皮下气肿、胸痛；胃肠胀气：可留置胃管减压；面罩压迫：定期放松面罩，局部涂抹润肤霜预防压疮；排痰困难：鼓励患者咳嗽，必要时暂停通气吸痰（吸痰前充分氧合）。（4）心理支持：解释无创通气的必要性，指导患者配合（用鼻呼吸，避免张口）。（5）终止指征：意识恶化、血气分析恶化（PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg）、无法耐受面罩、出现严重并发症（如大量咯血）。五、案例分析题（共31分）患者，男，68岁，因“突发呼吸困难2小时”急诊入院。既往有“高血压病史15年，慢性心衰病史5年”，未规律服药。2小时前因情绪激动后出现呼吸困难，逐渐加重，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，伴大汗、烦躁。查体：T36.8℃，P126次/分，R32次/分，BP165/100mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率126次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。请结合案例回答以下问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（8分）2.作为责任护士，应立即采取哪些急救护理措施？（12分）3.若患者经治疗后症状缓解，需对其进行哪些健康教育？（11分）答案及解析：1.最可能的诊断：急性左心衰竭（急性肺水肿）。（2分）诊断依据：（1）病史：高血压、慢性心衰病史，情绪激动（诱因）；（2分）（2）症状：突发呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫痰、烦躁；（2分）（3）体征：呼吸频率增快（32次/分）、血氧饱和度降低（88%）、双肺满布湿啰音及哮鸣音、心尖部舒张期奔马律（S3奔马律）。（2分）2.立即采取的急救护理措施：（1）体位：协助患者取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量），必要时用软枕垫高背部，确保患者舒适。（2分）（2）氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加入20%-30%酒精（降低泡沫表面张力）；若SpO₂仍<90%，考虑无创通气（CPAP模式）。（2分）（3）通知医生：同时准备急救药物（呋塞米、吗啡、硝酸甘油、毛花苷丙）。（1分）（4）建立静脉通道：选择上肢粗大静脉，使用留置针（确保输液通畅），避免在下肢穿刺（减少回心血量）。（2分）（5）用药护理：吗啡：3-5mg缓慢静脉注射（2-3分钟），观察呼吸（若呼吸<12次/分，立即停药并通知医生）；（1分）呋塞米：40mg静脉注射（1-2分钟推完），记录30分钟内尿量（目标≥50ml）；（1分）硝酸甘油：5μg/min起始静脉泵入，每5分钟调整剂量（每次增加5μg/min），维持收缩压≥90mmHg（患者基础血压高，可控制在130-140mmHg）；（1分）毛花苷丙：0.4mg稀释后缓慢静脉注射（5分钟以上，适用于慢性心衰急性加重且房颤患者，本例心率快可使用）。（1分）（6）监测：持续心电监护（心率、血压、血氧），每15分钟记录生命体征；每小时记录尿量；观察痰液量及颜色变化