儿科医疗文书书写工作制度及规范

儿科医疗文书书写工作制度及规范儿科医疗文书书写的基本要求儿科医疗文书是记录患儿从就诊到治疗全过程的重要资料，它不仅是医疗过程的客观反映，也是医疗质量和医疗安全的重要保障，同时还是处理医疗纠纷的重要依据。因此，儿科医疗文书的书写必须严格遵循相关的工作制度和规范。书写原则1.真实性：儿科医疗文书所记录的内容必须真实可靠，如实反映患儿的病情、检查结果、诊断过程和治疗措施等。医生应亲自询问病史、进行体格检查，并准确记录相关信息，不得随意编造或篡改。例如，对于患儿的发热情况，应详细记录发热的起始时间、热型（如稽留热、弛张热等）、体温波动范围等，不能仅凭主观臆断进行记录。2.准确性：文书中的各项内容应准确无误，包括疾病的诊断、治疗方案的制定、药物的使用剂量和用法等。对于专业术语的使用要准确规范，避免出现错别字、语病和数据错误。例如，在记录药物剂量时，要严格按照药品说明书和患儿的体重、年龄等因素准确计算，不能出现剂量错误导致用药安全问题。3.完整性：儿科医疗文书应涵盖患儿就诊的各个方面，包括一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情变化记录等，确保文书内容完整无缺。例如，在询问患儿既往史时，不仅要了解是否有其他疾病史，还要询问是否有药物过敏史等重要信息，避免因信息缺失影响治疗决策。4.及时性：医疗文书的书写应及时进行，尤其是对于急诊患儿和病情变化较快的患儿。医生应在规定的时间内完成首次病程记录、入院记录等重要文书的书写，并及时记录病情变化和治疗措施的调整。例如，对于新入院患儿，应在入院后24小时内完成入院记录；对于抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记抢救过程等。5.规范性：文书书写应符合国家和地方卫生行政部门制定的相关规范和标准，包括字体、格式、排版等方面。例如，病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；各项记录应按照规定的格式和顺序进行书写，层次分明，条理清晰。儿科门诊病历书写规范一般项目应包括患儿姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况（儿童一般记录家长婚姻状况）、职业（儿童一般记录家长职业）、住址、联系电话等。年龄应记录具体的岁数、月数或天数，如2岁3个月、10天等，以准确反映患儿的生长发育阶段。就诊时间记录就诊的年、月、日、时、分，精确到分钟，以便准确掌握患儿的就诊时间顺序和病情发展过程。主诉是患儿家长代述或患儿自述的主要痛苦（症状或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，高度概括患儿的主要病情，一般不超过20个字。例如，“发热、咳嗽3天”“反复腹痛1周”等。现病史是病史中的核心部分，应详细记录患儿从起病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点（如部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等）、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。例如，对于发热、咳嗽的患儿，应记录发热的具体情况（如最高体温、热型等）、咳嗽的性质（如干咳、咳痰等）、是否伴有喘息、流涕等伴随症状，以及是否在其他医院就诊过、做过哪些检查、使用过什么药物等治疗情况。既往史记录患儿过去的健康状况和曾经患过的疾病，包括传染病史、手术外伤史、输血史、预防接种史等。尤其要注意询问与本次疾病可能相关的既往疾病史，如对于有咳嗽症状的患儿，要了解是否有哮喘病史等。个人史包括出生史、喂养史、生长发育史、生活习惯等。出生史应记录患儿的胎次、产次、出生方式、出生体重、有无窒息等情况；喂养史应记录喂养方式（如母乳喂养、人工喂养等）、添加辅食的时间和种类等；生长发育史应记录患儿的身高、体重增长情况，运动、语言、智力发育情况等；生活习惯应记录患儿的睡眠、饮食、排便等习惯。家族史记录患儿父母、兄弟姐妹及其他密切接触亲属的健康状况和疾病史，特别是与遗传相关的疾病和传染病史。例如，对于有先天性心脏病的患儿，要了解家族中是否有类似疾病的患者。体格检查应记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、一般情况（如神志、精神状态、营养状况等）、头部及其器官（如头颅、眼、耳、鼻、口等）、颈部、胸部（如胸廓、肺部、心脏等）、腹部（如肝、脾、肠鸣音等）、四肢、脊柱、神经系统等检查结果。检查应全面、细致，重点突出，对于与主诉相关的部位应详细描述。例如，对于腹痛患儿，应重点描述腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况，以及肝脾大小等。辅助检查记录本次就诊前及就诊过程中所做的各项实验室检查（如血常规、生化检查等）和影像学检查（如X线、B超等）结果。检查结果应注明检查的时间和医院，对于异常结果应进行进一步的分析和说明。诊断根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，作出明确的诊断。诊断应按照疾病的标准名称进行书写，力求准确、规范。对于一时难以明确诊断的病例，可写出初步诊断或待查诊断，并列出可能的疾病名称。治疗意见记录针对患儿病情所采取的治疗措施，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程等）、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。治疗意见应具体、明确，具有可操作性。例如，对于感冒患儿，可开具“小儿氨酚黄那敏颗粒，每次半包，每日3次，口服”等药物治疗方案。医生签名门诊病历书写完成后，医生应在右下角签名，以明确责任。儿科住院病历书写规范入院记录1.一般项目：同门诊病历的一般项目，但要求更详细准确，如家庭住址应具体到门牌号，联系人信息应包括姓名、与患儿的关系、联系电话等。2.主诉：同门诊病历主诉书写要求。3.现病史：除详细记录门诊现病史内容外，还应记录患儿从门诊就诊到入院期间病情的变化情况，以及在急诊或其他科室的诊疗经过。4.既往史、个人史、家族史：书写要求与门诊病历相同，但应更加详细全面。例如，在既往史中，对于有慢性疾病的患儿，要记录疾病的诊断时间、治疗过程和目前的控制情况等。5.体格检查：要求全面、系统地进行检查，记录内容应详细准确。对于小儿特有的一些体征（如囟门情况、原始反射等）应重点记录。检查结果应按照头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等顺序依次记录。6.辅助检查：记录患儿入院前在其他医院或本院门诊所做的各项检查结果。对于重要的检查结果应进行分析和评估，判断其对诊断和治疗的意义。7.初步诊断：根据患儿的病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应主次分明，按照主要疾病在前、次要疾病在后的顺序排列。对于可能存在的合并症和并发症也应一并列出。8.诊疗计划：包括进一步的检查项目和治疗措施。检查项目应明确具体，如“血常规、尿常规、C反应蛋白、胸部X线片”等；治疗措施应根据诊断制定，包括护理级别（如一级护理、二级护理等）、饮食种类（如普食、半流食等）、药物治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程等）、手术治疗计划（如有）等。入院记录应由经治医师在患儿入院后24小时内完成。首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点：应归纳整理患儿的病史、体格检查和辅助检查的主要特点，突出与诊断和鉴别诊断相关的重要信息。例如，对于肺炎患儿，病例特点可归纳为“患儿，男，3岁，发热、咳嗽5天，体温最高39.5℃，咳嗽呈阵发性连声咳，有痰不易咳出。查体：精神稍差，呼吸稍促，双肺可闻及中小水泡音。血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。胸部X线片示双肺纹理增粗，可见小片状渗出影”。2.拟诊讨论：应详细阐述诊断依据，包括病史、症状、体征和辅助检查结果等支持该诊断的证据。同时，要针对应与该疾病相鉴别的疾病进行分析，说明鉴别要点。例如，对于诊断为急性阑尾炎的患儿，在鉴别诊断中应提及与肠痉挛、肠系膜淋巴结炎等疾病的鉴别要点，如肠痉挛一般无发热、白细胞升高等炎症表现，腹痛多为阵发性发作且可自行缓解；肠系膜淋巴结炎常有上呼吸道感染病史，腹痛部位不固定等。3.诊疗计划：根据诊断和病情制定具体的诊疗计划，包括进一步的检查项目（如为明确肺炎的病原菌，可进一步做痰培养等检查）、治疗措施（如抗感染治疗、对症治疗等）、护理要求等。日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。1.记录频率：对于一般患儿，至少每天记录1次病程；对于病情稳定的慢性病患儿，可23天记录1次；对于病情危重的患儿，应随时记录病情变化，至少每天记录2次。2.记录内容病情变化：记录患儿症状和体征的变化，如体温是否下降、咳嗽是否减轻、腹部压痛是否缓解等。同时，要分析病情变化的原因和可能的机制。辅助检查结果及分析：记录新的检查结果，并对其进行分析和判断。例如，当血常规结果显示白细胞计数持续升高时，要分析是否存在感染未控制等情况。治疗措施的执行情况和效果评估：记录药物治疗的使用情况，包括是否按时用药、药物的不良反应等；评估治疗措施的效果，如使用抗生素后体温是否下降、症状是否改善等。如果治疗效果不佳，要分析原因并提出调整治疗方案的建议。上级医师查房意见：详细记录上级医师对患儿病情的分析、诊断和治疗的指导意见。上级医师查房意见是提高医疗质量和保障医疗安全的重要环节，下级医师应认真执行上级医师的指示，并在病程记录中体现。会诊意见：如果邀请了其他科室会诊，应记录会诊医师的意见和建议，以及对会诊意见的执行情况。医患沟通情况：记录与患儿家长的沟通内容，包括病情告知、治疗方案的选择、预后评估等。医患沟通是建立良好医患关系的重要基础，应及时、充分地向家长解释病情和治疗方案，取得家长的理解和配合。上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。1.记录时间：上级医师每周至少查房23次，查房记录应及时完成。2.记录内容上级医师对患儿病情的分析和评价，包括对病史、体格检查和辅助检查结果的综合判断。对诊断的进一步明确或修正意见。如果上级医师认为原诊断不准确，应详细说明理由和依据，并提出新的诊断思路。对当前治疗措施的评价和调整建议。上级医师会根据患儿的病情变化和治疗效果，对治疗方案进行评估，如有必要会调整药物剂量、更换治疗药物或增加其他治疗措施。对预后的评估和注意事项。上级医师会根据患儿的病情和治疗情况，向家长说明患儿的预后情况，并告知家长在护理和治疗过程中的注意事项。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。1.讨论记录内容一般信息：记录讨论的日期、地点、参加人员的姓名和专业技术职务等。患儿病情摘要：简要介绍患儿的病史、症状、体征和辅助检查结果。讨论过程：详细记录各位参会人员的发言内容，包括对病情的分析、诊断意见、鉴别诊断思路、治疗方案的建议等。讨论结论：记录最终的讨论结论，包括明确的诊断、治疗方案和下一步的诊疗计划等。疑难病例讨论有助于集思广益，提高对疑难病症的诊断和治疗水平，确保患儿得到最佳的治疗。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患儿死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。1.讨论记录内容一般信息：记录讨论的日期、地点、参加人员的姓名和专业技术职务等。患儿病情摘要：详细介绍患儿从入院到死亡的整个诊疗过程，包括病情变化、治疗措施、抢救经过等。讨论过程：记录各位参会人员对患儿死亡原因的分析、对诊疗过程的评价、存在的问题和不足等方面的发言内容。讨论结论：总结讨论的结论，包括明确的死亡原因、对诊疗过程的经验教训总结、改进措施等。死亡病例讨论是提高医疗质量、保障医疗安全的重要手段，通过对死亡病例的反思和总结，可以避免类似的失误和不良事件的发生。出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。1.记录内容一般项目：记录患儿姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断等。入院情况：简要描述患儿入院时的主要症状、体征和辅助检查结果。入院诊断：记录入院时的初步诊断。诊疗经过：详细记录患儿住院期间的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、特殊检查等情况，以及病情的变化过程。出院情况：记录患儿出院时的症状、体征和辅助检查结果，评估治疗效果，如治愈、好转、未愈等。出院诊断：根据患儿的最终病情，确定出院诊断。出院诊断应与入院诊断进行对比，如有修正或补充应说明原因。出院医嘱：包括出院后继续治疗的药物名称、剂量、用法、疗程，饮食、休息等注意事项，复诊时间和地点等。出院医嘱是患儿出院后继续康复的重要指导，应详细、明确，便于家长理解和执行。儿科医疗文书的管理病历的保管儿科医疗文书应由医院病案室统一保管。病历应按照一定的顺序进行编号、装订和存储，确保病历的安全和完整。对于电子病历，应建立完善的电子病历系统，采取安全加密措施，防止病历信息泄露和篡改。病历的借阅和复印医院应制定严格的病历借阅和复印制度。因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续，并在规定的时间内归还。患者或其家属要求复印病历的，应按照相关规定提供有效证件，医院应在确认无误后为其复印病历中的客观部分（如门诊病