医院病历书写规范与考核试题

医院病历书写规范与考核试题病历作为医疗活动的核心文书，既是临床诊疗思维的直观体现，也是医疗质量、法律责任与医学传承的重要载体。规范的病历书写能力，是医护人员专业素养的基础体现，而科学的考核体系则是检验与提升这一能力的关键手段。本文结合临床实践需求，系统梳理病历书写规范要点，并设计针对性考核试题，为医疗机构的质控管理与医护人员的能力提升提供实用参考。一、病历书写规范的核心要义（一）书写原则真实性：客观记录诊疗过程，严禁虚构、篡改信息，每项记录需有临床依据（如症状、体征、检查结果）。完整性：涵盖诊疗全流程（从首诊到出院/转归），无关键信息缺失（如过敏史、既往手术史）。及时性：抢救记录需在6小时内补记（注明抢救完成时间），日常病程记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成。规范性：医学术语准确，字迹清晰（电子病历需格式规范）；修改时用双横线划去原内容，注明修改时间并签名，严禁涂销、撕页。（二）格式与结构规范门（急）诊病历：简明扼要，包含就诊时间、主诉、现病史、查体、初步诊断、处理意见（用药、检查、医嘱）；复诊需记录病情变化与诊疗调整（如“咳嗽减轻，停用止咳药，加用氨溴索”）。住院病历：分为入院记录（24小时内完成，含主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、诊疗计划）、病程记录（首次病程8小时内，日常病程3天/次，疑难/危重随时记录）、知情同意书（手术、特殊检查需患者/家属签字）、出院记录（24小时内完成，含诊疗经过、出院情况、医嘱）等。（三）内容要素规范主诉：精炼概括“主要症状+时间”，如“间断胸痛3月，加重1天”，避免冗余（如“因间断胸痛3月，加重1天来院就诊”属于错误表述，应简化为核心诉求）。现病史：按时间顺序记录起病情况（诱因、缓急）、发展过程（症状变化、伴随症状）、诊疗经过（外院检查、用药需注明名称、剂量、效果），逻辑需与主诉呼应（如主诉“发热”，现病史需说明发热规律、最高体温、伴随症状）。既往史：系统回顾疾病史（如高血压、糖尿病的病程、控制情况）、手术史（术式、时间）、过敏史（药物/食物需明确名称、反应类型，如“青霉素过敏，休克型，2018年”）、输血史（时间、原因、反应）。查体：客观描述阳性体征（如“双肺可闻及散在湿啰音”）与鉴别意义的阴性体征（如“无颈静脉怒张，可排除心源性肺水肿”），避免“未见明显异常”等模糊表述。诊断：分主次（主要诊断为本次住院核心疾病），明确修正诊断（病情变化时）、补充诊断（新发现疾病时）的记录时机，需结合症状、体征、检查结果（如“肺炎”需有发热、啰音、CT支持）。（四）语言与表达规范医学术语准确：如“咯血”（呼吸道出血）而非“吐血”（消化道出血），“心悸”（心跳异常感）而非“心慌”（口语化表述）。逻辑严谨：症状与体征、诊断与鉴别诊断、治疗措施与病情转归需相互印证（如“发热伴咳嗽3天，双肺湿啰音，诊断肺炎”需体现关联性）。避免歧义：时间表述用“2023年10月5日”而非“昨天”，数量表述用“约500ml”而非“大量”，体征描述用“左下腹压痛”而非“肚子痛”。二、病历书写考核试题设计（一）选择题（单选，每题考察1个核心知识点）1.患者因“突发头痛2小时”急诊就诊，首诊医师应在_____完成门急诊病历书写？A.就诊结束时B.2小时内C.6小时内D.24小时内*考点：门急诊病历及时性。答案A（依据《病历书写基本规范》，门急诊病历需实时书写，就诊结束前完成）。*2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是？A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.出院前完成*考点：首次病程记录时限。答案A。*3.病历修改时，正确的做法是？A.直接涂改为新内容B.用双横线划去原内容，注明修改时间并签名C.撕毁原页重写D.用修正液覆盖原内容*考点：修改规范。答案B。*4.主诉的书写要求不包括以下哪项？A.体现主要症状B.包含时间要素C.描述疾病诊断D.语言精炼*考点：主诉定义（主诉是症状/体征+时间，不含诊断）。答案C。*5.患者既往有“青霉素过敏史（休克型）”，在现病史中记录药物过敏时，应重点标注：A.过敏药物名称B.过敏发生时间C.过敏反应类型D.以上都是*考点：过敏史记录要点（需明确药物、时间、反应类型以指导后续用药）。答案D。*（二）案例分析题（结合临床场景，考察综合应用能力）案例1：出院记录书写错误分析患者张某，男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”入院。入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；双肺可闻及散在湿啰音；血常规示WBC12.5×10⁹/L，N85%；胸部CT提示“双肺下叶炎症”。入院诊断：社区获得性肺炎。错误版出院记录：患者因咳嗽来院，住院期间用了消炎药，现在好了，出院。出院带药：阿莫西林，吃一周。错误点与修正思路：1.主诉记录不规范：原记录未体现时间（3天，加重1天）与伴随症状（咳痰、发热），应修正为“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”。2.诊疗经过描述模糊：“用了消炎药”未明确药物（如“莫西沙星0.4gqd静滴”）、疗程（“治疗5天”）、检查结果意义（“复查血常规WBC8.2×10⁹/L，炎症指标好转”），需补充完整。3.出院情况表述笼统：“现在好了”需客观描述症状（“无发热，偶有轻咳，无咳痰”）、体征（“双肺呼吸音清，未闻及啰音”）、实验室指标（“血常规正常”）。4.出院医嘱不严谨：“阿莫西林，吃一周”未标注剂量（“0.5g”）、用法（“tid口服”），且需交代复诊（“1周后复诊”）、注意事项（“避免受凉”）。案例2：首次病程记录书写错误分析实习医师书写的首次病程记录片段：“患者因‘腹痛’入院，肚子痛了几天，以前有胃病，现在疼得厉害。查体：肚子有点胀，其他没什么。诊断考虑胃炎，先输液看看。”错误点与规范要求：1.主诉不规范：未明确腹痛时间（如“间断腹痛3天，加重6小时”），且“肚子痛”为口语化表述，应改为“间断腹痛3天，加重6小时”。2.现病史缺失关键要素：未记录腹痛性质（钝痛/绞痛）、部位（上腹部/脐周）、诱因（饮食/劳累）、伴随症状（恶心、呕吐？）、既往诊疗经过（是否自行服药？效果？），需补充完整以支撑诊断。3.查体描述不规范：“肚子有点胀”缺乏客观体征（如“腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常”），且“其他没什么”不符合完整性要求（需系统记录生命体征、心肺查体及腹部其他体征）。4.诊断依据不足：仅依据“以前有胃病”诊断“胃炎”，未结合症状、体征、辅助检查（如未做胃镜、血常规、淀粉酶排查急腹症），需完善检查或补充鉴别诊断（如“腹痛原因待查：胃炎？急性胰腺炎？”）。5.治疗计划笼统：“先输液看看”未明确药物（如“奥美拉唑40mgivbid抑酸”）、剂量、疗程，应具体化（如“予奥美拉唑抑酸、山莨菪碱解痉，完善血淀粉酶检查”）。三、考核试题的应用与质量提升建议（一）考核场景设计新入职培训考核：侧重基础规范（格式、时限、修改要求），选择题占比60%，案例分析占40%，重点考察“应知应会”内容。定期质控考核：结合科室常见病种（如外科的手术记录、内科的病程分析），案例分析题融入专科特点（如骨科需体现创伤机制、复位情况），考察临床思维与规范结合能力。（二）结果反馈与改进针对性培训：对错误率高的知识点（如“主诉书写”“修改规范”），开展专题培训（结合典型错误案例讲解，如“主诉包含诊断的错误案例对比”）。建立问题库：收集考核中暴露的共性问题（如时间表述不规范、鉴别诊断缺失），在科室质控会议中通报，制定“病历书写改进清单”（如“3日内完成主诉规范书写专项练习”）。（三）日常能力培养床边带教：查房时结合实时病历点评（如“这份现病史的时间线是否清晰？鉴别诊断的依据是否充分？”），将规范要求融入临床实践。优秀病历评选：展示规范案例（如“现病史逻辑清晰、诊断依据充分的病历”），分析其结构、语言、逻辑优势，供医护人员学习参考。病历书