健康申报及承诺书标准格式

健康申报及承诺书标准格式一、健康申报及承诺书（通用版）申报人信息姓名：__________性别：__________年龄：__________联系地址：____________________电子邮箱（选填）：__________健康状况申报（近[X]日内，根据场景调整时长，如7天、14天）1.有无发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可疑症状：□有□无若有，症状描述：____________________，首次出现时间：__________2.有无被医疗机构诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：□是□否3.有无被判定为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触者：□是□否4.有无被判定为新冠肺炎疫情中高风险地区旅居史/暴露史：□是□否若有，具体地区及时间：____________________行程轨迹申报（近[X]日内）1.是否前往过境外或国内中高风险地区：□是□否若有，行程详情（出发地、目的地、途径地、交通方式）：____________________2.是否居住或工作场所出现过新冠肺炎确诊/疑似病例：□是□否涉及场所：____________________承诺事项1.本人所申报的健康信息、行程轨迹均真实、完整，无隐瞒、谎报、迟报情况；2.本人将严格遵守疫情防控/公共卫生管理相关规定，配合测温、扫码、核酸检测、隔离观察等防控措施；3.若健康状况或行程轨迹发生变化（如出现可疑症状、前往新的风险地区等），将第一时间向[责任单位/社区/学校等]报告。责任声明本人知晓本申报及承诺书的法律意义：虚假申报、拒不配合防控措施的行为，将依法承担民事、行政或刑事责任（依据《中华人民共和国传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规）。申报人（签字/盖章）：__________日期：______年____月____日二、学校复学健康申报及承诺书（学生/教职工版）基本信息姓名：__________学号/工号：__________所在班级/部门：__________居住地址：____________________紧急联系人：__________联系电话：__________返校前健康监测（近14天）1.每日体温记录（可附表格或简要说明）：日期：____-____体温：____℃；日期：____-____体温：____℃……2.有无出现发热、咳嗽等可疑症状：□是□否若有，处理情况：____________________健康与行程申报（同通用版核心内容，补充校园相关）1.有无接种新冠病毒疫苗（按学校要求）：□已接种□未接种（原因：__________）2.返校交通方式：□私家车□公共交通（具体：__________）□其他：__________校园防控承诺1.返校后将遵守校园封闭管理/错峰就餐/核酸抽检等规定，非必要不外出；2.若在校期间出现健康异常，将第一时间报告辅导员/校医，并配合隔离与诊疗；3.主动配合学校开展的防疫培训、应急演练等工作。（后续签名、日期同通用版，可根据学校要求增加“家长确认”栏<针对学生>）三、企业复工健康申报及承诺书（员工版）员工信息姓名：__________岗位：__________入职日期：__________通勤方式：□自驾□公共交通（线路：__________）□骑行/步行□其他：__________健康与行程申报（近14天）1.有无接触过境外/中高风险地区返岗人员：□是□否2.同住人员健康状况：__________（如“均无异常”“家人[姓名]为密接，已隔离”等）职场防疫承诺1.进入办公区将全程佩戴口罩，配合测温、扫码（健康码/行程码）、消毒等措施；2.不组织、不参与非必要的聚集性活动（如聚餐、大型会议等）；3.若因工作需要出差，将提前向单位报备并遵守目的地防疫政策。（企业可根据行业特点补充，如餐饮行业员工增加“食品操作卫生承诺”等）四、公共活动参与健康申报及承诺书（参与者版）活动信息活动名称：__________活动时间：__________活动地点：__________个人健康与行程1.活动前48小时内核酸检测结果：□阴性□未检测（原因：__________）2.健康码状态：□绿码□黄码□红码（若为黄/红码，说明：__________）活动期间承诺1.活动全程佩戴口罩，保持社交距离，服从现场防疫人员管理；2.若活动期间出现发热、乏力等症状，将立即报告并配合离场隔离；3.活动结束后，将持续关注自身健康，若出现异常症状及时就医并反馈活动主办方。五、就医就诊健康申报及承诺书（患者/陪护版）就诊信息患者姓名：__________陪护人姓名：__________（无则填“无”）就诊科室：__________预约时间：__________流行病学史申报1.近7天有无中高风险地区旅居史：□是□否2.有无新冠肺炎相关症状（如发热、干咳等）：□是□否症状持续时间：__________，是否自行服药：□是□否（药物：__________）院内防控承诺1.如实告知医护人员既往病史、接触史，不隐瞒发热、呼吸道症状等信息；2.陪护期间（若有）将固定陪护人员，不串病房、不聚集；3.遵守医院“一患一陪护”“扫码入院”等防疫规定，配合核酸检测要求。填写与使用注意事项1.真实性原则：申报人需对填报内容负法律责任，虚假填报可能导致《治安管理处罚法》第五十条（拒不执行紧急状态下的决定、命令）或《传染病防治法》第七十七条（违法责任）的处罚，造成严重后果的将追究刑事责任。2.时效性要求：健康申报通常需“近7天”“近14天”内的信息，行程轨迹以活动前最新情况为准；若场景有核酸检测要求（如“48小时内”），需同步提供检测报告或电子凭证。3.特殊情况处理：未成年人、无民事行为能力人可由监护人/法定代理人代填，需注明“代填人：XXX，与申报人关系：XXX”；外籍人员或港澳台同胞可使用护照号、通行证号替代国内证件信息（按场景要求）。4.保存与核验：责任单位（学校、企业、活动主办方等）需妥善保存申报书至少1个月（或按防疫要求），便于追溯；申报人可留存复印件或电子档，以备后续核查。法律效力与责任边界健康申报及承诺书属于具有法律效力的民事法