中医药治疗肝硬化指南（2025版）

中医药治疗肝硬化指南（2025）一、引言肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病终末阶段。在全球范围内，肝硬化的发病率和死亡率均呈上升趋势，严重威胁人类健康。中医药在治疗肝硬化方面有着悠久的历史和丰富的经验，近年来大量的临床和实验研究也证实了中医药在改善肝硬化患者症状、肝功能，延缓疾病进展等方面具有独特的优势。为了规范中医药治疗肝硬化的临床应用，提高中医药治疗肝硬化的疗效和安全性，特制定本指南。二、范围本指南适用于成人肝硬化患者的中医药诊断和治疗。本指南涵盖了肝硬化的病因病机、诊断、辨证论治、特色疗法、预防与调护等方面内容，旨在为临床中医师、中西医结合医师及相关人员提供参考。三、术语和定义肝硬化是指各种病因长期反复作用引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性纤维性病变，其病理特征为肝细胞广泛变性坏死，残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。在中医范畴中，肝硬化可归属于“鼓胀”“积聚”“胁痛”等病证。四、病因和发病机制（一）中医病因病机1.病因酒食不节：长期大量饮酒，损伤脾胃，酿生湿热，蕴结中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，气血瘀滞，进而形成鼓胀。情志所伤：情志抑郁，肝气郁结，气机不畅，血脉瘀阻；或忧思伤脾，脾失健运，水湿内停，气血水互结于腹中，发为鼓胀。黄疸、积聚失治：黄疸日久，湿邪留恋，阻滞气血；积聚不愈，气滞血瘀，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀互结，水湿停聚，逐渐发展为鼓胀。血吸虫感染：血吸虫感染后，虫毒阻塞经隧，脉道不通，气血凝滞，肝脾失和，清浊相混，水液停聚，而成鼓胀。他病损伤：如长期服用某些药物、接触化学毒物等，损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运，气血水代谢失常，发为鼓胀。2.病机肝硬化的基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。其病位主要在肝、脾，久则及肾。病理性质属本虚标实，初期以实证为主，多为气滞、血瘀、水湿；后期以虚证为主，多为肝脾肾虚损，且常虚实夹杂。（二）西医病因和发病机制1.病因病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，病毒持续复制导致肝脏慢性炎症坏死，逐渐发展为肝硬化。慢性酒精中毒：长期大量饮酒，乙醇及其代谢产物乙醛的毒性作用，引起肝细胞脂肪变性、坏死和纤维化，最终发展为肝硬化。非酒精性脂肪性肝病：肥胖、糖尿病、高脂血症等因素导致肝细胞内脂肪堆积，引起肝脏慢性炎症和纤维化，部分患者可进展为肝硬化。胆汁淤积：持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起肝细胞变性、坏死和纤维化，导致胆汁性肝硬化。肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等使肝脏长期瘀血，肝细胞缺氧、坏死和纤维化，发展为瘀血性肝硬化。遗传代谢性疾病：如肝豆状核变性、血色病、α1抗胰蛋白酶缺乏症等，因遗传物质异常导致代谢障碍，引起肝细胞损伤和纤维化。工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用异烟肼、甲基多巴等药物，可引起中毒性肝炎，进而发展为肝硬化。自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等自身免疫性疾病，免疫系统攻击肝脏组织，导致肝细胞炎症和纤维化。血吸虫病：血吸虫卵沉积在汇管区，引起肝纤维化和门静脉高压，逐渐发展为肝硬化。隐源性肝硬化：部分肝硬化患者病因不明，称为隐源性肝硬化。2.发病机制各种病因引起肝细胞损伤后，激活肝星状细胞，使其转化为肌成纤维细胞样细胞，合成和分泌大量细胞外基质，导致肝纤维化。同时，肝细胞再生形成再生结节，纤维组织增生形成纤维间隔，破坏肝小叶结构，形成假小叶，最终导致肝硬化。肝硬化形成后，可引起门静脉高压和肝功能减退，出现一系列并发症。五、诊断（一）西医诊断1.病史：有病毒性肝炎、长期大量饮酒、血吸虫感染等相关病史。2.临床表现代偿期：大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化药物可缓解。失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压两大类临床表现。肝功能减退：全身症状如乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、下肢水肿等；消化道症状如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等；出血倾向和贫血，表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血等，以及不同程度的贫血；内分泌紊乱，可出现蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、女性月经失调等。门静脉高压：脾大，部分患者可出现脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少；侧支循环建立和开放，常见的有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张等；腹水，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一，患者可出现腹胀、腹部膨隆，严重者可出现呼吸困难、脐疝等。3.实验室检查血常规：代偿期多正常，失代偿期可有不同程度的贫血、白细胞和血小板减少。肝功能试验：血清转氨酶、胆红素可升高，白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比值降低或倒置；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低。血清免疫学检查：检测病毒性肝炎标志物，有助于明确病因；甲胎蛋白可轻度升高，若持续升高且大于400μg/L，应警惕肝癌的可能。腹水检查：一般为漏出液，若合并自发性腹膜炎时，腹水性质可介于漏出液和渗出液之间，白细胞计数增多，以中性粒细胞为主；若腹水为血性，应高度怀疑癌变。影像学检查：超声检查可显示肝脏大小、形态、实质回声及门静脉、脾静脉内径和血流情况，有助于判断有无腹水及门静脉高压；CT和MRI检查对肝硬化的诊断和鉴别诊断有重要价值，可更清晰地显示肝脏形态、结构及有无占位性病变；食管吞钡X线检查可发现食管胃底静脉曲张。内镜检查：胃镜检查可直接观察食管胃底静脉曲张的情况，是诊断食管胃底静脉曲张的金标准；腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下取活组织检查，对诊断和鉴别诊断有重要意义。肝穿刺活组织检查：是诊断肝硬化的金标准，可明确肝脏组织学改变，对病因诊断也有一定帮助。（二）中医诊断1.辨证要点辨虚实：实证多表现为腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少等，病程较短，体质较强；虚证多表现为腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或黧黑，神疲乏力，畏寒肢冷，或五心烦热，形体消瘦，小便短少不利等，病程较长，体质较弱。辨气血水：气滞者，腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，嗳气则舒，脉弦；血瘀者，腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣赤缕，手掌赤痕，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩；水停者，腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢水肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。辨脏腑：病在肝者，胁肋胀痛或刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，或见黄疸；病在脾者，腹胀纳呆，神疲乏力，便溏，水肿；病在肾者，腹大胀满，腰膝酸软，畏寒肢冷，或五心烦热，头晕耳鸣。2.证候分类肝郁脾虚证症状：胁肋胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡红，苔白，脉弦缓。辨证分析：肝郁气滞，疏泄失常，故胁肋胀痛，胸闷；脾失健运，故食欲不振，神疲乏力，大便溏薄；舌质淡红，苔白，脉弦缓为肝郁脾虚之象。湿热蕴结证症状：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便短黄，大便秘结或溏垢，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦数。辨证分析：湿热之邪蕴结中焦，气机阻滞，故腹大坚满，脘腹胀急；湿热上蒸，故烦热口苦；湿热内蕴，津液不能上承，故渴不欲饮；湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，故面目皮肤发黄；湿热下注，故小便短黄；湿热阻滞肠道，故大便秘结或溏垢；舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦数为湿热蕴结之象。肝脾血瘀证症状：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣赤缕，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩。辨证分析：瘀血阻滞肝脾脉络，气血不畅，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛；瘀血内阻，气血不能荣于面，故面色黯黑；血痣赤缕、手掌赤痕、唇色紫褐为瘀血之征；瘀血内阻，津液不能上承，故口渴不欲饮；瘀血下渗肠道，故大便色黑；舌质紫黯或有瘀斑，脉细涩为瘀血内阻之象。脾肾阳虚证症状：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，神疲怯寒，肢冷浮肿，脘闷纳呆，小便短少，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。辨证分析：脾肾阳虚，水湿不运，故腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急；阳虚不能温煦，故面色苍黄或㿠白，神疲怯寒，肢冷；脾阳虚，运化失职，故脘闷纳呆；肾阳虚，气化不利，故小便短少；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弱为脾肾阳虚之象。肝肾阴虚证症状：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥咽干，心烦失眠，牙龈出血，鼻衄，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。辨证分析：肝肾阴虚，津液不能输布，水湿停聚，故腹大胀满，或见青筋暴露；阴虚内热，故面色晦滞；阴虚津亏，故口燥咽干；虚火上扰心神，故心烦失眠；阴虚火旺，灼伤血络，故牙龈出血，鼻衄；肝肾阴虚，气化不利，故小便短少；舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数为肝肾阴虚之象。六、治疗（一）治疗原则1.西医治疗原则一般治疗：休息，避免劳累；饮食以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜，肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时应少盐或无盐饮食；避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。病因治疗：针对不同病因进行治疗，如抗病毒治疗、戒酒、治疗自身免疫性疾病等。抗纤维化治疗：目前尚无特效的抗纤维化药物，可试用秋水仙碱等药物。并发症治疗：积极防治腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染等并发症。肝移植：对于终末期肝硬化患者，肝移植是唯一有效的治疗方法。2.中医治疗原则整体观念：从整体出发，调整肝、脾、肾三脏功能，恢复气血水代谢平衡。辨证论治：根据不同的证候，采用相应的治法和方药。标本兼顾：肝硬化本虚标实，治疗时应标本兼顾，攻补兼施。初期以祛邪为主，兼以扶正；后期以扶正为主，兼以祛邪。分期论治：代偿期以疏肝理气、健脾养血为主，兼以活血化瘀；失代偿期根据不同的并发症，分别采用清热利湿、活血化瘀、温阳利水、滋阴利水等治法。（二）辨证论治1.肝郁脾虚证治法：疏肝理气，健脾和中。推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡、枳壳、香附、川芎、白芍、党参、白术、茯苓、炙甘草。方解：柴胡、枳壳、香附、川芎疏肝理气；白芍柔肝止痛；党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气。加减：若胁肋胀痛较甚者，加延胡索、川楝子以增强理气止痛之功；若腹胀明显者，加厚朴、大腹皮以行气消胀；若食欲不振者，加神曲、麦芽、山楂以消食和胃。2.湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、茵陈、栀子、大黄。方解：黄芩、黄连、知母清热燥湿；厚朴、枳实、半夏、陈皮行气消胀；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄。加减：若腹胀甚者，加槟榔、大腹皮以行气消胀；若黄疸明显者，加田基黄、虎杖以增强清热退黄之功；若热盛伤阴者，加生地黄、麦冬以滋阴清热。3.肝脾血瘀证治法：活血化瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、葶苈子、桑白皮、大腹皮、陈皮、茯苓。方解：莪术、川芎、当归、延胡索、赤芍活血化瘀；瞿麦、大黄、槟榔、葶苈子、桑白皮、大腹皮行气利水；陈皮、茯苓健脾理气。加减：若胁肋刺痛较甚者，加乳香、没药以增强活血止痛之功；若腹水较多者，加甘遂、大戟、芫花以峻下逐水，但需注意中病即止，避免损伤正气；若气虚明显者，加党参、黄芪以益气扶正。4.脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气利水。推荐方药：附子理中汤合五苓散加减。附子、干姜、党参、白术、炙甘草、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝。方解：附子、干姜温补脾肾；党参、白术、炙甘草健脾益气；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；桂枝温阳化气。加减：若腹胀甚者，加厚朴、大腹皮以行气消胀；若水肿明显者，加车前子、冬瓜皮以利水消肿；若腰膝酸软者，加杜仲、续断以补肾强腰。5.肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，凉血化瘀。推荐方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。生地黄、沙参、麦冬、枸杞子、当归、川楝子、五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、枳壳。方解：生地黄、沙参、麦冬、枸杞子滋养肝肾；当归、川楝子养血疏肝；五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍活血化瘀；乌药、延胡索、香附、枳壳行气止痛。加减：若午后低热者，加地骨皮、银柴胡以清虚热；若鼻衄、牙龈出血者，加白茅根、仙鹤草以凉血止血；若腹水较多者，加猪苓、泽泻、车前子以利水消肿。（三）特色疗法1.针灸治疗体针选穴：主穴取肝俞、脾俞、足三里、三阴交、章门、期门等；配穴根据不同证候选取，如肝郁脾虚证加太冲、中脘；湿热蕴结证加阴陵泉、内庭；肝脾血瘀证加血海、膈俞；脾肾阳虚证加肾俞、命门；肝肾阴虚证加太溪、照海。针法：实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者补泻兼施。留针2030分钟，每日或隔日1次，1015次为1个疗程。耳针选穴：肝、脾、肾、三焦、皮质下、内分泌等。方法：用王不留行籽贴压，两耳交替，每周23次，嘱患者每日自行按压35次，每次按压35分钟，以耳部稍有胀痛感为度。2.中药灌肠适用范围：适用于肝硬化伴有便秘、肝性脑病等并发症的患者。常用药物：大黄、芒硝、蒲公英、败酱草、槐花等。方法：将药物浓煎至100200ml，保留灌肠，每日12次。3.中药敷贴适用范围：适用于肝硬化腹水患者。常用药物：甘遂、大戟、芫花、麝香等。方法：将药物研末，用醋或凡士林调成糊状，敷于神阙穴或双侧涌泉穴，外用纱布固定，每日1次，每次敷贴68小时。4.推拿按摩方法：患者取仰卧位，医者用手掌在患者腹部进行顺时针环形按摩，手法由轻到重，每次按摩1015分钟，每日12次。同时，可按摩肝俞、脾俞、足三里等穴位，以酸胀为度。作用：促进胃肠蠕动，改善消化功能，减轻腹胀症状。（四）中西医结合治疗1.抗病毒治疗联合中药：对于病毒性肝炎所致的肝硬化，在进行抗病毒治疗的同时，可配合中药辨证论治，以改善肝功能，延缓疾病进展。如在使用恩替卡韦等抗病毒药物的基础上，根据患者的证候给予相应的中药方剂，可增强抗病毒效果，减轻抗病毒药物的不良反应。2.保肝治疗联合中药：在使用还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物的同时，配合中药治疗，可提高保肝效果。如对于湿热蕴结证的患者，在保肝治疗的基础上，给予清热利湿的中药方剂，可更快地改善肝功能。3.腹水治疗联合中药：对于肝硬化腹水患者，在西医利尿、补充白蛋白等治疗的基础上，配合中药温阳利水、滋阴利水等治疗，可提高腹水的消退率，减少利尿剂的用量和不良反应。如对于脾肾阳虚证的腹水患者，在使用利尿剂的同时，给予温补脾肾、化气利水的中药方剂，可增强利尿效果，减轻水肿。4.并发症治疗联合中药：对于肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染等并发症，在西医积极治疗的基础上，配合中药治疗，可提高治疗效果，降低死亡率。如对于肝性脑病患者，在西医降氨、纠正电解质紊乱等治疗的同时，给予中药灌肠、醒脑开窍等治疗，可促进患者苏醒，改善预后。七、预防与调护（一）预防1.积极防治原发病：积极治疗病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等原发病，避免病情进展为肝硬化。2.避免危险因素：避免长期大量饮酒，避免接触工业毒物和化学物质，避免滥用药物，注意饮食卫生，预防血吸虫感染等。3.定期体检：定期进行体检，及时发现和治疗肝脏疾病。（二）调护1.生活调摄休息：代偿期患者可适当活动，但应避免劳累；失代偿期患者应以卧床休息为主，保证充足的睡眠。起居：保持居住环境整洁、安静、舒适，注意保暖，避免受寒。运动：根据病情和身体状况，选择适当的运动方式，如散步、太极拳等，但应避免剧烈运动。2.饮食调理饮食原则：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、油腻